Nuevos conceptos de Reanimación en trauma por la Dra. Otilda Valderrama

El manejo de líquidos en trauma ha cambiado grandemente en los últimos 15 años. Con reanimación en trauma nos referimos a pacientes que están sangrando. Actualmente se extrapolan los conceptos a todo paciente con sangrado profuso en el resto de los ámbitos quirúrgicos como sangrado en SOP o HDA.

A. ¿Cómo identificamos tempranamente el shock?

Importante reconocer la triada de la muerte: hipotermia, coagulopatía y acidosis. Se vuelven un círculo vicioso que llevan a la muerte del paciente

• Los factores de coagulación requieren de pH y temperatura adecuada para su función. 􀁸 La hipotermia es casusa de acidosis.

• Nuestro objetivo es pues romper el ciclo incidiendo en sus factores

¿Qué es shock? NO se refiere ni diagnostica a un valor de presión arterial. Shock es un estado agudo circulatorio, clínico en la cual hay falla en la utilización del O2 o su entrega hacia las células, lo que lleva a hipoxia. Así pues se refiere a un estado de hipoperfusión tisular.

• Obviamente un paciente con 50/35 se sabe que está en shock, pero el concepto es que no es necesaria la hipotensión para definir el shock. En los pacientes en UCI, las presiones se miden con una línea arterial, la cual mide la Pa microsegundo a microsegundo.

• Entonces cuando un paciente ya presenta hipotensión, la probabilidad de sacarlo del shock y que no fallezca es básicamente 0% a pesar de todas las maniobras. Es por eso que debemos diagnosticarlo a tiempo.

Clasificación del grado de hemorragia

• Recordar que el cuerpo humano tiene aprox 5L (VCE), y para que haya hipotensión debe haber sangrado casi 2L. El paciente que debemos detectar es el grado 1: ansioso leve, Fr ligeramente aumentada. canalizar y está combativo. Nunca pensar que el cambio de estado mental del paciente es por otras causas, pensar en shock hasta que se demuestre lo contrario. El primer signo vital que se altera SI es el pulso.

• Para que la PAS <70 mm Hg se debe haber perdido 67% del VCE este paciente muy probablemente no sobreviva.

• Alteración estado mental (ansioso) pulso y Fr aumentadoscae Pa cae diuresis.

• Siempre usar el juicio clínico. Si tienes por ejemplo un paciente que viene de un accidente automovilístico y se encuentra combativo en el cuarto de urgencias, pensar en sangrado y que el paciente tiene alto riesgo de entrar en shock.

• En trauma no existe historia clínica, solo examen físico. No hay diagnóstico diferencial, solo sospecha diagnóstica y se trata. NO perder tiempo en estudios diagnósticos para demostrar, ya que el tratamiento usualmente es igual.

B. ¿Cuáles son los líquidos adecuados que debemos utilizar para reanimar a los pacientes?

• Lo tradicional que nos enseñan es que se canalizan dos venas periféricas y se coloca L/R a chorro en cada lado. Hay que comprender que estas recomendaciones provienen a partir de las experiencias militares de USA en la guerra de Vietnam. Todo en trauma cambia según las guerras, ya que es donde hay más heridos y se realiza investigación.

• Durante la guerra de Vietnam era más fácil para el ejército llevar bolsas de cristaloides que de sangre, en la cual se requería una infraestructura especial. Empezaron entonces a reanimar con cristaloides y evidencian aumento importante en Pa (llenado de vaso) por ello inicialmente el ATLS recomendaba (visión tradicional):

• Colocar L/R a chorro en dos venas periféricas.

  • Después de 3L-4L de cristaloides, si el paciente no mejoraba se transfundía una UGRE.

  • Se colocaba plaquetas si PLT<100000

  • Se pasaba plasma si INR, tiempos de coagulación alterados Concepto de control de daños (análogo a los navíos) consiste en llevarlo al SOP urgente para salvar la vida del paciente, tomando como primordial el control del sangrado y la contaminación. Se abre al paciente, se detiene el sangrado, reseca las secciones necróticas y luego se retira del salón de operaciones.

  • Posteriormente se continúa con la cirugía definitiva. Se veía que los pacientes con hemorragia masiva tenían sobrevida 30%, al instaurar la terapia de control de daños sobrevida aumentó a 60%. Uno de los cambios más grandes que se ha dado en reanimación en trauma

• El Dr. John Holcomb, que pasará a la historia como una de las personas que ha cambiado la reanimación en trauma, comenzó a revisar todos los casos de muertes en el army de los USA en la guerra de Somalia 1993. Se percata que la mayoría de las muertes han sido por coagulopatía de lesiones que no eran mortales. ¿Por qué fallecían de coagulopatía?

Observó que la mortalidad por coagulopatía había estado aumentando en los últimos años, el % de mortalidad había aumentado casi a la misma proporción que antes de implementar las medidas de reanimación con L/R en la guerra de Vietnam. Lo anterior no tenía sentido con todos los avances realizados.

• Después de estudios se dieron cuenta que curva era inversa a la colocación de plasma en el paciente. Así por ejemplo en Vietnam una UGRE tenía 60% plasma, 40% GB, pero a medida que el proceso se mejoró se fue disminuyendo la relación hasta la actualidad donde una UGRE contiene 99% GR y <1% plasma.

• El problema era la falta de PLASMA que al mejorar las técnicas de separación fue eliminado de las bolsas de GRE. Con estos resultados se cambian las directrices y comienzan a administrar GRE y plasma a los pacientes para reanimación. Se pone en práctica por primera vez en Afganistán 2001 donde aparece el “Damage control resucitation”. Para el 2003 todo el ejército de USA seguía esta práctica y poco utilizaban cristaloides. En el 2007 las investigaciones se publican en las revistas de cirugía para ser aplicados a la población en general.

• “Damage control resucitation” Consiste en enfocarse tempranamente en la coagulopatía en trauma. Actualmente el tratamiento de la coagulopatía ha sido descudidado y además es atrasado por la logística del banco de sangre. El L/R y la SSN (demostrado en modelos animales y estudios en soldados) aumentan la lesión por repercusión, la hipotermia y coagulopatía. Es decir que el L/R y SSN en exceso nos precipitan hacia la triada de la muerte

1. Por ende las guías de ATLS utilizadas hasta el momento aumentan la coagulopatía, el ARDS, lesión pulmonar, el SIRS y la SFOM. Plasma debería ser el principal líquido de reanimación

2. Mantener la PAS>90 mm Hg, no importa la PAM, excepto si es TCE. En los pacientes con hipertensión endocraneana si es importante mantener la PAM>65 mm de Hg

3. Restaurar el VCE utilizando plasma y GRE en relación 1:1 o 1:2

4. Mínimos cristaloides durante la reanimación inicial

• Se inicia en cuarto de urgencias (mejor aún en ambiente prehospitalario) la transfusión de derivados de sangre. En algunos países ya se trasfunde en las ambulancias sangre completa. En paciente que se encuentran severamente enfermos con pérdidas masivas se activa el “protocolo de transfusión masiva”. En el esquema original este protocolo incluía los siguientes componentes (varía según cada hospital):

• 1 cooler cada 10 min que contiene: 6 unidades de plasma, 6 unidades de GRE, 6 unidades de plaquetas y 10 de crioprecipitado para transfusión del paciente

• Solo se utilizan cristaloides como diluyentes de medicamentos, no se le coloca en infusión al paciente

• Con estos parámetros el paciente se mantenía euvolémico, sin acidosis, eutérmico y tiempos de coagulación normales

• Inicialmente existía resistencia de parte del personal médico a la nueva teoría, ya que se alegaba que como los soldados son población joven, sanos, atléticos cualquier medida realizada será favorable; no asi en la población vulnerable hospitalaria. Luego aparecen artículos avalando su éxito en población civil “Revisión de la transfusión

• en un hospital nivel trauma 1: ¿hemos estados equivocados los últimos 60 años?”

• Estudios sucesivos y afianzamiento de conceptos

• Los pacientes que requerían transfusión masiva se sometían a dos esquemas. Administración 1:1 y 1:4 de plasma:GRE. La mortalidad era mucho menor con la administración 1:1 (diferencia de más de 50%)

• Posteriormente se realizó un cambio a la definición de transfusión masiva (actual: requerimiento de >3 UGRE en 1 hora) ya que a partir de este punto de corte se evidenciaba la diferencia en mortalidad al administrar en relación 1:1 plasma:GRE

• Después del 2015 se comienza a estudiar si era necesario la administración de plaquetas. Los resultados indicaban que eran necesarias, pero no había diferencia entre dar relación 1:1:1 o 1:1:2 plasma:GRE:plaquetas.

• En la actualidad lo que deberíamos ver es transfusión 1:1:1/1:1:2 plasma:GRE:plaquetas y 0 cristaloides para aquellos pacientes que requieran >4 UGRE.

• CRASH-2 (2010): se evalúa la efectividad del ácido tranexamico para tratamiento de la coagulopatía. Se ha visto que en trauma una de las principales causas de coagulopatía es la hiperfibrinolisis 􀃆coagulo no es estable y sangra. El ácido tranexamico inhibe la fibrinólisis (inhibiendo la plasmina) y se le administró a pacientes con shock hemorrágico. Los resultados demostraron que la mortalidad por cualquier causa y por sangrado disminuía si era administrado en las primeras 3 horas. NO hubo aumento de eventos trombóticos adversos.

• Para el 2011 entonces se añade al coctel el ácido tranexamico para todos los pacientes que llegan al ER con hemorragia masiva por trauma.

• 2013 se introducen las técnicas viscoelásticas-tromboelastografía para monitorizar la coagulación del paciente. El HST cuenta con el sistema TEG®, el cual mide como se forma el coagulo y la estabilidad del mismo.( Ver medición en figura abajo)

• Dependiendo de los resultados y del patrón de la tromboelastografía es posible saber si el paciente requiere más plasma, plaquetas o crioprecipitado, o ácido tranexámico en una forma individualizada. (ver figura con patrones tromboelastograficos) Las pruebas estándar TP,TPT, INR, fibrinógeno solo evalúan el 4% de la cascada de la coagulación, por lo que no nos sirven

• para el paciente en trauma y debemos usar tromboelastografía

• Para el 2015 debido a la introducción de la tromboeslastografía se introduce el término “reanimación hemostática”.

• LO ACTUAL (2018): cirugía de control de daños + reanimación hemostática

• Plan a seguir

• Llega paciente el cuarto de urgencias con PAM<65 mm Hg sin datos de hipertensión endocraneana:

1. Evalúo perfusión del paciente: pulso radial (+/-) y temperatura de las manos UNICAMENTE

a. si lo anterior esta normal􀃆STOP y solicitar sangre

b. si lo anterior anormal􀃆 500 cc L/R y pasar en 1 min. Infundir hasta PAM 65 mm Hg (ojo que puede que no requiera los 500 mg) NO TODO SI ES NECESARIO

i. la administración de ese bolo se realiza con el LEVEL1 (sistema de infusión que administra 1400 ml/min). Bomba de infusión hospitalaria común, en contraste, pasa a max 999 ml/hora. El sistema además mueve agua caliente 36-40°C para calentar rápidamente la solución a infundir y que no entre liquido frio provocando ↓ temperatura.

ii. Se coloca con catéter corto y ancho en femoral, subclavia, yugular porque en el LEVEL1 el flujo de líquido es altísimo y las venas periféricas no resisten la presión. 2. ¿Cómo saber si el paciente requiere de protocolo de transfusión masiva? ABC score o Shock Index

• RECORDAR: Si ABC≥2 puntos (OJO no requiero laboratorios)􀃆activar INMEDIATAMENTE PROTOCOLO DE TRANSFUSIÓN MASIVA

• En el HST se aplican los criterios y han resultado el 42% de los pacientes admitidos, es decir que casi 1 de cada 2 pacientes tiene criterios de transfusión masiva. Ver al final algoritmo usado en HST ya que en Panamá aun los bancos de sangre no tiene la capacidad de cumplir al pie de la letra el protocolo de transfusión masiva.

• En algunos hospitales para este propósito se utiliza sangre completa para el protocolo de transfusión masiva. No ocurren tanto problema de compatibilidad porque se trata de hacer tipo específico o con sangre O- inicialmente (solo demora 10 min el tipo específico) y luego con todos los cruces de compatibilidad realizados.

C. ¿Cómo evaluamos la reanimación? ¿Hasta cuándo o que más hay que hacer?

• Si nos enfocamos solo en tratar de mantener un valor de presión arterial puedo caer en la sobre reanimación y no siempre es factible obtenerlos.

• En vez de evaluar parámetros macrocirculatorios (Pa, PVC, GC ect) debemos enfocarnos en perfusión tisular: o tiempo de llenado capilar/perfusión periférica. Si hay vasodilatación y más sangre llega a áreas periféricas tendremos mejor llenado capilar, temperatura y color.

• Lactato sérico es un producto que nos indica perfusión tisular porque se libera ante glucolisis anaerobia

• Saturación venosa central a nivel de la pulmonar también es indicador de entrega adecuada de O2.

• Es de utilidad también el ecocardiograma -POCUS (no necesita dispositivos especiales ni a un cardiólogo) para observar las contracciones del VI, PAS, PAD, estado de volumen, signos evidentes macroscópico de enfermedad cardiaca, anormalidades de la válvulas. Incluso se puede realizar con un transductor abdominal

o Si con los latidos las paredes del VI se acercan mucho entre ellas significa que el paciente está hipovolémico. 􀃆reanimación

o Si hay paredes rígidas con desviación del tabique septal se puede sospechar de contusión miocárdica post trauma􀃆 colocar dobutamina no vasopresores

o Permite observar neumotórax y hemotorax con mayor sensibilidad que la Rx de torax

Evaluación del tromboelastograma

A la derecha el TEP normal y los parámetros que evalúa la curva. A la izquierda diversos patrones patológicos que nos indican diferentes causas de coagulopatías.

• Primer evento (R) corresponde a agregación plaquetaria

• Segundo evento (K) corresponde a fibrinógeno

• Angulo (MA) corresponde a plaquetas

• La última sección corresponde a fibrinólisis

• Si R prologado poner plasma. Si MA ↓poner plaquetas.

• Si k prolongado crioprecipitado. Si el problema es fibrinólisisácido tranexamico.

• Entonces los resultados del TEP nos permiten guiar la terapia hacia las necesidades específicas del paciente en el momento de la reanimación y seguimiento. Entonces vamos modificando el esquema inicial empírico de 1:1:2. Aplica para cuando ya ha habido control de hemorragia.