Quemaduras y Cirugía Cosmética por el Dr. José Espino

Quemadura

Quemadura: daño de la piel y los tejidos subcutáneos causada por calor, químicos o electricidad.

• Funciones de la piel: conservar la temperatura, el agua y barrera de infecciones. Objetivos de tratamiento: minimizar riesgo de infección, preservar función y forma, adecuada rehabilitación.

PIEDRA ANGULAR: ADECUADO MANEJO DE LÍQUIDOS.

• En las primeras 24h se mueren por inadecuada resucitación, en las siguientes por infección principalmente pulmonar(neumonías, quemaduras de vía aérea), antes que de la herida.

• Mortalidad se asocia a extremos de edad, extensión de la quemadura, profundidad de la quemadura, estados mórbidos preexistentes, traumas asociados, complicaciones respiratorias.

Historia

• Si el evento fue en recinto cerrado o abierto:

• Cerrado: quemadura por inhalación o por intoxicación por monóxido de carbono. Fuera de casa alto voltaje más de 1000 Voltios

• Dentro de casa bajo voltaje menos de 1000 Voltios

Diagnóstico

• I Grado: sol à enrojecimiento, dolor, hinchazón

• II Grado à se suma ampollas o flictenas. Pueden ser superficial(puntilleo hemorrágico debajo de la ampolla) o profundo (se rompe la ampolla y no se ve el puntilleo)

• III Grado à no duele, aspecto acartonado y endurecido. Establecer el ABCDE

• E: regla de los 9

Evaluación inicial

1. Remover del sitio de la lesión, detención de fenómenos de quemadura. (tanques de oxígeno, máscaras y ropa)

Evaluación primaria

1. Vía aérea permeable y segura

a. ¿Este paciente tiene un daño al tracto respiratorio? Combustión, explosión, gas (por inhalación: espacio cerrado, quemadura facial y perioral, vibrisas quemadas, estridor, esputo carbonáceo)

b. Oír como respira, saber si tiene dificultad o disfonía, respiración rara que indique obstrucción de vía aérea

c. Monitoreo del status respiratorio del paciente, si llego respondiendo y después empeora

sospechar intoxicación con CO

d. Debes administrar oxígeno húmedo al 100% a todos los pacientes quemados.

e. Si es necesario hacer una intubación endotraqueal temprana.

2. Ventilación adecuada

a. Exponer la caja torácica en busca de signos de dificultad respiratoria y ver si tiene de III grado que afectan el movimiento torácico.

b. Precaución con quemaduras circunferenciales porque estas son las que producen alteración en el patrón mecánico de la ventilación.

c. Pensar siempre en oxígeno para intoxicación por CO

3. Adecuada circulación

a. Presión arterial y pulso

b. Iniciar resucitación con fluidos (calcular superficie corporal quemada)

c. Colocación de sonda urinaria y nasogástrica.

hipoxia. Evaluar síndrome compartimental e intoxicación por CO.

En casos de quemadura eléctrica también hay que tener presente la rabdomiólisis, debido a

contracciones repetitivas que liberan proteínas musculares. Mioglobinuria orina cocacola o te. Esto se deposita en túbulos renales à IRA. Para evitar esto hay que mantener el flujo urinario >100cc/h, alcalinizar la orina, debridamiento de tejidos desvitalizados que pudieran estar liberando mioglobina.

4. Discapacidad – Método AVPU

a. A: alerta

b. V: responde a estímulo verbal

c. P: responde a estímulo doloroso

d. U: no responde

Evaluaciones secundarias

e. Cabeza a pie

f. Determinar otros traumas

g. Evaluación neuro AVPU

h. Quemaduras faciales, examinar córneas si uno ve una córnea blanca prácticamente perdió la córnea, los que se quejan de ardor habla de quemadura superficial de la córnea y el oftalmólogo le manda gotas.

i. Pulsos en extremidades descartar síndrome compartimental.

j. Historia clínica completa

Manejo de Quemados

- Lesión por químicos:

o Retirar ropa

o Si es polvo: cepillar la piel

o Irrigación copiosa de agua o salina hasta llegar al hospital

o Contraindicado neutralizar químicos porque se puede realizar una reacción y provocar más quemaduras

- Lesión por electricidad

o Retirar victima de la fuente

o Apagar la fuente

o Utilizar materiales no conductores como madera

Cómo se transporta

- 2 vías de acceso venoso en áreas no quemadas y extremidad superior

- Sonda Foley y nasogástrica

- Mantener T entre 38-39ºC

- No usar narcóticos

- Liquido de reanimación es L/R, si no SSN, si no Dextrosa en salina, si no dextrosa en agua.

Después de evaluación primaria y secundaria

- Limpiar suavemente y retirar tejido desvitalizado

- Hay controversia en conservar o no las ampollas. El dr prefiere quitarlas ya que se acorta el periodo de cicatrización. - Cubrir con agente antimicrobiano tópico (sulfadiazina de plata) y apósito biológico

Quiénes van a la unidad de quemados

- Espesor total (III grado) > 5-10% SCT

- Espesor parcial (II grado) > 10% SCT

- Áreas especiales: cara, manos, pies, genitales, perineo

- Químicas, alto voltaje

- Complicadas con otros traumas

¿Cuándo sabemos si una quemadura debe no necesita hospitalización?

- No requiere resucitación con fluidos

- No se prevee que tenga complicaciones a corto plazo

- No tiene manifestaciones locales o sistémicas de infección o sepsis

- Tolera bien vía oral

- Control adecuado con analgésicos locales

En el ambulatorio el paciente debe ser disciplinado, puede ser con agua y jabón neutro, el agente de elección es sulfadiazina de plata, analgésicos, cura cerrada, curaciones periódicos por lo menos 1 por semana.

Señales de resucitación exitosa:

- Gasto urinario adecuado adulto: 30-50 cc/h, niños: 1cc/kg/h (cuando pesan más de 50 kg es adulto)

- Adecuada presión arterial y frecuencia cardiaca

- No hay más acumulación de edema

- Solo requiere sus fluidos basales (si se hace todo bien esto es a las siguientes 24 h)

- Monitorización de PVC y presión de cuña

Tratamiento local de quemaduras

• Si es de tercer grado se hace una primera curación

• Las de II grado se hace curación con sulfadiazina, las de tercer grado se espera que se delimite la escara, luego se elimina por debridamiento, para ir preparando la superficie profunda para colocación de injerto y posterior manejo de cicatrices residuales.

• II grado demora 15 a 21 días en cicatrizar. Todas las quemaduras dejan secuelas: discromía

• Apariencia piocianótica debajo de la escara: Pseudomona

Sulfadiazina de plata:

- Amplio espectro, bacteriostático

- S. aureus, E. Coli, Pseudomona, klebsiella

- Cada 12 o 24 horas

- Poca penetración a escara

- Puede producir leucopenia

- Puede dar rash maculopapular

- También podría dar kernícterus

Otra terpia tópica es mafenide o sulfamylon no hay en Panamá

Nitrato de plata al 0.5%:

- Estafilococos, pseudomonas, algunos negativos

- Pobre penetración de escara

- Puede dar metahemoglobinemia y trastornos electrolíticos graves.

Nitrato de plata + sulfadiazina = sulfadiazina argéntica (no hay en Panamá)

Se pueden usar apósitos biológicos: aloinjerto, xenoinjerto, amnios, sustitutos de piel (biosintético como biobrane, piel artificial como integra y queratinocitos cultivados) Piel tilapia tiene colágneo tipo I, pelcuprom viene de cerdos.

• Láminas sintéticas: poliuretano, impermeables, elásticas, permite entrada de oxígeno, ej: tegaderm, op-site, epiguard, viafilm, allevyn, chingfilm, hydron. Se colocan por 48 h.

• Fitoestimulina estimula el crecimiento de epitelio. Duoderm parche hidrocoloide es el que más usa en sus pacientes ambulatorios. Se puede cambiar cada 48 a 72 h.

• Piel artificial: Matriz artificial que tiene una epidermis que es una membrana de silastic y debajo de eso son fibras de colágeno, el objetivo es regenerar la dermis. Se deja por 21 días (se cura cada dos o tres días) se levanta la membrana de silastic y se coloca un injerto.

• Injertos cutáneos, se utiliza después que debridaste y tienes dermis. O bien después de reconstruir la dermis con integra. Hay injertos de espesor parcial (epidermis y parte de dermis) y espesor total (epidermis y dermis).

• Fases de integración de injerto: - inhibición plasmática: absorción de nutrientes y O2 por acción capilar y se forma capa de fibrina que los mantiene unidos. Dura 24/48 h

-inosculación: formación de yemas vasculares en la red de fibrina que une al injerto con su lecho. Se alinean los capilares.

-revascularización o neoformación de vasos:

-anastomosis entre vasos, neoformación de zona dadora que invade injerto, combinación de vasos nuevos y viejos. Por eso se dice que antes de los 5 días esta adherido y después esta prendido.

• Obtención por medio de navaja, bisturí o dermatomo. También se pueden utilizar malladores que pueden ampliar la superficie del injerto. Se fija con suturas, grapas y se pones mallas de fucidin con gasas, esa área no se debe tocar hasta 72 horas después para que se de la adherencia. Cuando se quita el injerto se debe curar con antiséptico.

Cirugía Cosmética

• Plastikos: moldear o cambiar

Dos ramas: reconstructiva y cosmética

• Otoplastía, blefaroplastia, rinoplastia, ritidoplastia (estiramiento facial), mamoplastía de aumento, reducción mamaria, liposucción, abdominoplastía, cirugía postbariátrica.

• Generalmente los pacientes que más se operan: 35 a 50 años.

• Top 5 quirúrgicos: aumento mamario, liposucción, levantamiento mamario, abdominoplastia y parpados.

• Top 5 no quirúrgico: Botox, ac hialurónico, reducción no quirúrgica de grasa, fotorejuvenecimiento, peeling.

Toxina Botulínica: eliminar arrugas horizontales de frente, entrecejo, pata de gallo, modificar arco de ceja, subir la esquina de la boca, en bandas platismales, en el área entre los pechos, hiperhidrosis axilar. Dependiendo del área se necesitan diferentes unidades. Relleno suaviza los surcos naturales de la piel, nasogeniano, líneas de marioneta a nivel del labio y engrosas los labios.

Blefaroplástica

- parpado superior bolsa interna y medial, la lateral es la glándula lacrimal.

- parpado inferior bolsa interna, medial y lateral.

Ritidoplastía

- incisión temporal, retroauricular, para estirar hacia atrás.

Mentoplastía

- prótesis a nivel del mentón o lipo.

Rinoplastía - abierta cuando es muy gruesa la punta. Tapones 48 horas, férulas 8 días.

Bichetomía

- Extracción de bolsa de buchat. Aumento de mamas

- Implantes duran 10-15 años

- Ambulatoria 1 hora

- Abordaje areola, axila, surco, ombligo

- Plano subglandular o submuscular Mastopexia para ptosis mamaria

Abdominoplastía

- Después de paridad satisfecha. Disección de colgado hasta rebordes costales, se deja el mismo ombligo. Se unen los rectos abdominales. Liposucción con vaser

- Licua o derrite la grasa y después se aspira lo licuado. Lo que da menos sangrado que la succión convencional. Aumento de glúteos

- Con grasa de otra parte del cuerpo o con implantes

Rejuvenecimiento genital

- Lipoinyección de labios mayores

- Tensado vaginal, contracción del