Abdomen Agudo por la Dra. Arroyo

Introducción

El abdomen agudo es una condición que demanda atención y tratamiento urgente. Tradicionalmente todos los pacientes con un cuadro de abdomen agudo eran llevados al salón de operaciones. Con el advenimiento de nuevas modalidades diagnósticas el manejo no siempre es quirúrgico.

No es cierto ya que no todas las causas de abdomen agudo son quirúrgicas. Existe abdomen agudo quirúrgico y no quirúrgico. Pero en general el hallazgo de abdomen agudo es indicativo de un problema quirúrgico.

Entre las causas tenemos: apendicitis, úlcera péptica perforada, pancreatitis aguda, divertículo sigmoideo roto, torsión ovárica, volvulus, aneurisma aórtico abdominal roto, laceración hepática o esplénica e isquemia mesentérica.

Definición

El término abdomen agudo se refiere al inicio rápido de síntomas severos que

pueden indicar patología intra-abdominal que amenaza la vida y que requiere intervención quirúrgica urgente

o El dolor abdominal es usualmente un componente, pero puede ocurrir abdomen agudo sin dolor, particularmente en ancianos, niños, inmunocomprometidos y en el último trimestre del embarazo.

• El dolor abdominal tan severo que obliga al paciente a buscar atención médica

• Defensa y rebote en los cuatro cuadrantes, debido a peritonitis generalizada”

• El abdomen agudo requiere intervención rápida tanto en diagnóstico como en tratamiento.

Etiología

El dolor abdominal agudo puede ser causado por perforación, obstrucción, o procesos inflamatorios e isquémicos. Cada grupo tiene características:

• Perforación: dolor de inicio súbito, constante, generalizado y muy severo. El paciente evita moverse y protege mucho su abdomen. Excepto en ancianos y pacientes muy enfermos hay signos de irritación peritoneal generalizados: terneza, defensa, rebote y ausencia de ruidos hidroaéreos. Se confirma el Dx con placa de abdomen de pie que demuestre aire libre subdiafragmático. El ejemplo más común es la úlcera péptica perforada. Está indicada la cirugía de emergencia.

• Obstrucción de un ducto estrecho (uréter, cístico o colédoco): inicio agudo de dolor abdominal tipo cólico, con localización típica y patrón de irradiación de acuerdo al origen. El paciente se mueve constantemente buscando una posición cómoda. Hay pocos hallazgos en el examen físico y se limitan al área en donde está ocurriendo el proceso.

•Procesos inflamatorios: inicio gradual e intensidad progresiva (pocas horas, 6 a 12 horas por lo general).

Es constante, comienza con localización pobre y eventualmente se localiza en el sitio de la patología, a menudo con irradiación característica. Hay signos de irritación peritoneal en el área afectada, puede haber fiebre y leucocitosis.

• Procesos isquémicos que afecten el intestino: son los únicos que combinan dolor abdominal severo con sangre en el lumen intestinal.

• Otras:

o Causas vasculares: ruptura de AAA.

o Causas gineco-obstétricas: embarazo ectópico roto y torsión ovárica.

o Malformaciones anatómicas: ej. Malrotación intestinal, etc.

• Abdomen agudo generalizado se trata con LPE sin necesidad de un diagnóstico específico, excepto si hay sospecha de PBE.

• Diverticulitis aguda (en mujeres descartar afección ginecológica). “Parece apendicitis, pero del lado izquierdo”.

• Puede darse manejo conservador o quirúrgico dependiendo del caso.

• Vólvulo del sigmoides se presenta con signos de obstrucción intestinal y distensión abdominal severa. Dx = rayos X, que muestra niveles hidroaéreos en el intestino delgado, colon distendido y un asa gigante llena de aire en el cuadrante superior derecho que se estrecha hacia el cuadrante inferior izquierdo en forma de pico de loro.

• Isquemia mesentérica: predomina en ancianos; desarrollo de abdomen agudo en pacientes con fibrilación auricular o IAM reciente (se forma un trombo, se emboliza y enclava en la arteria mesentérica superior); ocasiona “dolor abdominal fuera de proporción al examen físico”, es decir el paciente puede estar gritando de dolor pero con abdomen blando y depresible, sin defensa ni rebote.

Causas no quirúrgicas

• Peritonitis bacteriana espontánea: sospechar en niños con síndrome nefrótico y ascitis o adultos con ascitis y abdomen agudo leve generalizado, con hallazgos dudosos en el examen físico y quizá fiebre y leucocitosis. El Dx es con paracentesis y cultivo del líquido peritoneal. Se trata con antibióticos.

• Pancreatitis aguda: dolor constante, epigástrico, irradiado a la espalda, náuseas, vómitos, etc. Dx con lipasa y amilasa sérica; CT si hay dudas.

• Nefrolitiasis: dolor abdominal severo, pero sin signos de irritación peritoneal.

Fisiopatología

• La edad se asocia a ciertos procesos; en ancianos: diverticulitis, colecistitis y emergencias vasculares.

• La presentación clásica de apendicitis, colecistitis, pancreatitis y diverticulitis, se debe en gran parte a la doble inervación del abdomen (visceral y somática).

• El peritoneo visceral está inervado por fibras C de conducción lenta, que son sensibles a distensión mecánica, inflamación, isquemia y a las contracciones musculares vistas en el cólico. El dolor se presenta sobretodo en línea media, pobremente localizado, profundo y sordo.

Historia clínica y Examen físico

• Dolor de inicio inmediato sugiere eventos vasculares o isquemia mesentérica.

• Síncope sugiere pérdida sanguínea de un embarazo ectópico roto o ruptura de un AAA.

• La torsión ovárica, en su presentación clásica, empieza con dolor súbito, unilateral, de bajo vientre que crece y mengua, asociado a vómitos.

Importante preguntar: ALICIA; ¿Ha tenido el dolor antes?; Punto de mayor dolor (pedir al paciente que señale con un dedo). Náuseas, vómitos y diarrea; cambios en hábitos intestinales, anorexia; relación con comidas; última regla; última comida; secreción transvaginal; sangrados digestivos; etc.

• Condiciones que pueden enmascarar el dolor abdominal: corticoesteroides, diabetes, paraplegía, inmunocompromiso, edad avanzada, embarazadas.

• Causas no quirúrgicas de Dolor abdominal: gastroenteritis, cetoacidosis diabética, crisis falcémica, hematoma de la vaina de los rectos, porfiria aguda, enfermedad inflamatoria pélvica, nefrolitiasis, pielonefritis, hepatitis, pancreatitis, neumonía, IAM, colitis por clostridium difficile.

• Causas endocrinas: DKA y crisis de Addison.

Diagnóstico Diferencial por cuadrante

Evaluación diagnóstica

• BHC con diferencial: puede revelar leucocitosis, con o sin desviación a la izquierda (formas inmaduras de neutrófilos).

• EKG con 12 derivaciones: >40 años, ayuda a descartar IAM como causa del dolor abdominal severo.

• Química básica que incluya: electrolitos (sodio, potasio, cloro, bicarbonato, calcio, fosfato), creatinina y BUN, glucosa.

• AST/ALT, PT/INR, PTT.

• Amilasa y lipasa.

• Tipaje y Rh.

• Urinálisis.

• Mujeres en edad fértil, sospecha de embarazo ectópico: B-hCG

• Imágenes:

o Rayos X de tórax y abdomen. Si no se puede parar, decúbito lateral izquierdo para que el aire libre se colecte sobre el hígado y no se confunda con la burbuja gástrica.

o CAT abdominopélvico: por lo general con contraste IV es suficiente, el contraste oral consume tiempo y no suele ser necesario.

• Nefrolitiasis: CT no contrastado (riñón, uréter, vejiga o CT-KUB).

• CT contraste IV/VO: diagnóstico en diverticulitis aguda y obstrucción intestinal.

o USG: puede diagnosticar en menos de 5 minutos colecistitis, hidronefrosis, hemoperitoneo, AAA. Es la modalidad preferida para apendicitis pediátrica, ectópico roto y torsión ovárica.

Tratamiento

• Manejo inicial: nada por boca, fluidos IV, etc.

• Hipotensión y taquicardia sugiere hemorragia, hipovolemia o sepsis y requiere resucitación agresiva con líquidos IV.

• Si sospecho perforación à antibióticos de amplio espectro con espectro anti gram negativos entéricos.

• Analgesia con opioides es el estándar. Puede requerirse anti eméticos.

• Consulta oportuna a Cirugía antes de hacer pruebas que puedan consumir tiempo valioso.

• AAA roto, abdomen agudo florido (en tabla) sin factores de riesgo para PBE àLPE de emergencia.

Complicaciones

De no tratarse puede llevar a:

• Sepsis.

• Necrosis y//o gangrena del intestino.

• Fistulas.

• Muerte.