Abordarje de Urgencias por el Dr. Alberto Perdomo
- Saday Rohim
- 13 dic 2020
- 6 Min. de lectura
Medicina de urgencias: especialidad médica, consta de muchos temas, multidisciplinario que tienen que ver con el tratamiento agudo del paciente que comprometa la vida del paciente.
Todo está en la página de la OMS en español e inglés (inglés está más resumido, es el que vamos a ver).
• ABCDE
o Trata de reconocer las condiciones que comprometen la vida
o Primero se tratan problemas críticos
o Metas
▪ Identificar condiciones que amenacen la vida
▪ Asegurar permeabilidad de la vía aérea
▪ Asegurar que la respiración y circulación son adecuadas para llevar oxígeno al cuerpo
• SAMPLE
o Signos y síntomas
o Alergias
o Medicamentos
o Historia médica Pasada
o Última (Last) ingesta oral
o Eventos relacionados al caso
o Sigue justo después del ABCDE
o Meta
▪ Rápidamente recoger información crítica para el manejo del paciente
ABCDE: Abordaje inicial
• El equipo de protección personal (EPP) es fundamental para la seguridad
• El equipo de protección básico
o Guantes
o Mascarilla
o Goggles
o Bata
o Lavado de manos
• Todos deben tener mascarilla, lavado de manos regular, bata, lentes especiales, caretas, cobertores de cabello.
• ELEMENTOS → Se trata lo que se encuentre en ese mismo orden operativo
A: Airway, vía aérea con inmovilización de columna cervical
▪ ¿El paciente puede hablar normalmente?
• Sí: probablemente tiene la vía aérea permeable
• No: ¿puede siquiera hablar el paciente?
o Sí, pero no normalmente: auscultar por sonidos anormales que sugieren obstrucción (estridor), inspeccionar y ver si hay fluidos
en la vía aérea, buscar objetos extraños, edema de la vía aérea o estado mental alterado, fijarse si el paciente es capaz de tragar saliva.
o No: inspeccionar si el tórax se mueve normalmente, escuchar si hay movimiento de aire por la boca y nariz.
▪ Si el paciente está inconsciente y no respira normalmente:
• Si no hay preocupación por trauma: abrir vía aérea con la maniobra frontomentoniana
• Si se sospecha trauma: mantener columna cervical inmovilizada y usar maniobra de tracción mandibular
• Considerar dispositivos para mantener abierta la vía aérea (cánulas orofaríngea o nasofaríngea).
▪ Si se sospecha un objeto extraño en vía aérea:
• Objeto extraño visible: extraer cuidadosamente
• Si el paciente puede toser y hacer sonidos, mantenerlo calmado, recomendar que siga tosiendo.
• Si el paciente se está ahogando (no puede toser/hacer sonidos) usar maniobra de Heimlich (adultos y niños), compresiones torácicas (embarazadas en 3er trimestre) o palmadas en la espalda (lactantes).
• Si el paciente pierde la consciencia mientras se estaba ahogando hay que hacer RCP. ▪ Si hay secreciones en vía aérea:
• Succionar vía aérea o limpiar
• Mantener al paciente en decúbito lateral (posición de recuperación) si el resto del ABCDE es normal y no hay trauma.
▪ Si el paciente tiene angioedema, urticaria o estridor, considerar una reacción alérgica severa (anafilaxis)
• Signos/síntomas: hinchazón oral, labial o de lengua, dificultad para respirar (estridor, sibilancias), rash/urticaria, taquicardia, hipotensión, pobre movimiento torácico
• Manejo
o Monitorear por obstrucción de vía aérea
o Adrenalina IM si hay obstrucción, sibilancias severas o shock
o Comenzar/seguir líquidos IV
o Oxígeno
o Si es severo y no mejora preparar para traslado
• Signos/síntomas: quemaduras en cabeza y cuello, vibrisas quemadas, sonidos anormales (estridor, roncus), pobre movimiento torácico
• Manejo
o Oxígeno a todos los pacientes con quemaduras
o Abrir vía aérea con maniobras frontomentoniana o tracción mandibular
o Considerar cánulas orofaríngeas o nasofaríngeas
o Si hay trauma mantener inmovilización de columna cervical
o Preparar traslado porque hacen edema rápido y progresivo
• Signos/síntomas: hematoma cervical, ruidos respiratorios anormales (estridor, roncus), cambio en la voz, pobre movimiento torácico
• Manejo
o Succión para remover sangre
o Abrir vía aérea con tracción mandibular
o Colocar cánula orofaríngea (NO USAR NASOFARINGEA)
o Mantener inmovilización de columna cervical
o Preparar traslado
▪ Permitir al paciente estar en una posición cómoda para él
▪ Si hay algún ruido respiratorio anormal, reevaluar vía aérea frecuentemente ya que obstrucción puede empeorar hasta bloquearla completamente.
▪ Preparar para traslado si es necesario
B: breathing, respiración con buena oxigenación
▪ Evaluación
• Mirar, escuchar y sentir si el paciente está respirando
• Evaluar si la respiración es muy rápida, muy lenta o muy superficial (agónicas, como de resople)
• Evaluar por trabajo respiratorio aumentado: uso de músculos accesorios, ingurgitación yugular, hundimiento del tórax (tiraje), aleteo nasal, movimiento anormal de tórax
• Evaluar por ruidos respiratorios anormales
o Evaluar que sean iguales en cada lado
o Evaluar por datos de hemotórax, efusión (matidez a la percusión unilateral), NTAT (hiperresonancia a la percusión con hipotensión, ingurgitación yugular o desviación de la tráquea lejos del lado afectado)
• HAY QUE RECORDAR que en sibilancias severas no se escuchan casi nada
• Importante siempre la saturación de oxígeno
▪ Manejo
• Si está inconsciente con respiración anormal, hacer ventilación con máscara (Ambu) con oxígeno y seguir con RCP
• Si no está respirando adecuadamente (muy lento o superficial), comenzar ventilación con máscara (Ambu) con oxígeno
o Si no se tiene oxígeno, no retrasar la ventilación
o Preparar para traslado inmediato.
• Si hay taquipnea o hipoxia, poner oxígeno.
• Si hay sibilancias, considerar asma o EPOC
o Signos/síntomas: sibilancias, tos, uso de músculos accesorios, historia de asma/EPOC, alergias o tabaquismo
o Manejo: salbutamol lo antes posible, oxígeno si está indicado
• Si hay sospecha de anafilaxia, dar adrenalina IM.
• Si hay sospecha de NTAT, realizar una descompresión por aguja, dar oxígeno, líquidos IV
o Preparar para manejo inmediato para tubo pleural
o Cualquier neumotórax se puede convertir en un NTAT.
• Si hay sospecha de efusión pleural, hemotórax, dar oxígeno
o Preparar para manejo inmediato para tubo pleural.
• Si se desconoce la causa, considerar trauma.
o C: circulation, circulación y control de la hemorragia
▪ Evaluación
• Mirar, escuchar y sentir por signos de hipoperfusión: extremidades frías y húmedas, llenado capilar lento, diaforesis, hipotensión, taquipnea, taquicardia, pulsos ausentes
• Aquí colocamos el monitor cardiaco, vemos si hay arritmias
• Evaluar por signos de sangrados internos y externos
o Hemotórax
o Hemoperitoneo por lesiones en hígado y bazo (más frecuente)
o Sangrado digestivo
o Fractura de pelvis
o Fractura de fémur
o Sangrado de heridas
• Evaluar por taponamiento cardiaco
o Hipotensión
o Distensión yugular
o Ruidos cardiacos disminuidos
• Evaluar presión arterial
▪ Manejo
• Paro cardiorrespiratorio → protocolos RCP
• Hipoperfusión
o Posición decúbito supino plano si lo tolera
o Oxígeno
o Si hay sangrado externo COMPRESIÓN
o Líquidos IV si es por hipovolemia
o Si hay signos de infección dar antibióticos
o Si es sangrado interno o taponamiento REFERIR a centro quirúrgico para ventana pericárdica • Taponamiento cardiaco
o Signos/síntomas: signos de hipoperfusión, ingurgitación yugular, ruidos cardiacos disminuidos, puede haber mareo, confusión, estado de consciencia alterado
o Manejo
▪ Drenaje por pericardiocentesis
▪ Líquidos IV para vencer la presión ejercida por fluido en cavidad pericárdica
▪ Preparar traslado
• Recordar evaluar por TRAUMA si se desconoce la causa
o En fracturas de pelvis se pueden usar sábanas para disminuir sangrados
o D: disability, estado de consciencia, Glasgow y pupilas
▪ Evaluación
• AVPU: Alerta, Verbal, Dolor, Inconsciencia
• Glasgow: puntaje máximo es 15, mínimo es 3 (ver escala). 8 o menos es un paciente en coma, hay que entubar porque puede broncoaspirar.
• Evaluar por hipoglicemia
• Evaluar pupilas, midriáticas, anisocóricas (especialmente en trauma)
• Evaluar movimientos
▪ Manejo
• Si hay estado de consciencia alterado, sin trauma, resto de ABCDE normal
o Colocar en posición de recuperación
• Si hay estado de consciencia alterado, Glicemia en menos de 50 o no podemos evaluar glicemia
o Hay que dar dextrosa en agua IV, si puede hablar se le da oral
• Convulsionando
o Prevenir hipoxia y heridas → Proteger de caídas/objetos peligrosos
o No meter nada en la boca
o Succión si es necesaria
o Oxígeno
o Monitorear glucosa → dar dextrosa si es necesario
o Benzodiacepina
o Monitorear respiración
o Posición de recuperación si no hay trauma
o Sulfato de magnesio en embarazadas
• Pupilas mióticas + bradipnea, considerar sobredosis por opioide (también puede haber hipoxia) → Naloxona
o Monitorear seguidamente ya que efecto de naloxona se pierde rápido
o Dar oxígeno
• Pupilas anisocóricas, considerar aumento de PIC
o Levantar respaldo de cama a 30º si no hay sospecha de lesión espinal
o Monitorear glucosa
o Si convulsiona dar benzodiacepina
o Preparar traslado temprano
• Causa desconocida de estado de consciencia alterado, considerar trauma
o Inmovilizar columna cervical
o E: exposure, exposición
▪ Evaluación
• Se examina por completo al paciente por heridas ocultas, rash, mordeduras u otras lesiones
o Rash (urticaria) → reacción alérgica, si no pica considerar causas infecciosas
▪ Manejo
• Mordedura de ofidio
o Limitar la diseminación del veneno y los efectos en el cuerpo
o Inmovilizar la extremidad
o Tomar foto de la serpiente para enviar con el paciente
o Líquidos IV si hay shock
o Monitorear detenidamente la vía aérea y por signos de shock
o Preparar traslado
• Consideraciones generales a la exposición
o Quitar ropa o joyería apretadas
o Cubrir al paciente para prevenir hipotermia
▪ Pacientes pueden tener problemas para regular temperatura corporal
▪ Quitar ropa mojada y secar al paciente completamente
o Respetar la privacidad del paciente
• Si se desconoce causa, recordar trauma
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