Apendicitis Aguda por el Dr. Lindsay

Apendicitis Aguda

La Apendicitis Aguda es la inflamación del apéndice causada por la obstrucción del lumen apendicular que lleva a un asa cerrada e inflamación resultante que puede llevar a necrosis y perforación.

Antecedentes

• El apéndice humano no se identificó hasta el año 1492.

• Primera apendicectomía conocida fue realizada en 1736 por Claudius Amyand en Londres, quién escribió un apéndice perforado rodeado por un epiplón. Amputó ambos y el paciente, un niño de 11 años, fue dado de alta en un mes en buen estado.

• En 1889, Charles McBurney publicó su artículo de referencia en New York medical Journal donde describió las indicaciones para laparotomía temprana en el tratamiento de la apendicitis.

Aspetos Generales

• El apéndice se puede ubicar en cualquier parte del cuadrante inferior del abdomen, la pelvis o el retroperitoneo.

• Con la malrotación del intestino medio, el apéndice se mantiene en el hipocondrio izquierdo del abdomen

• Anatomía del Apéndice

• Longitud promedio = 6 a 9 cm; puede tener una longitud variable que va de <1 a >30 cm.

• El diámetro externo varía entre 3 y 8 mm, en tanto que

• el diámetro luminar varía entre 1 y 3 mm.

• Irrigación arterial: rama apendicular de la arteria ileocólica (se origina por detrás del íleon terminal, entrando en el mesoapéndice cerca de la base del apéndice.

• Serosa externa (extensión del peritoneo).

• Capa muscular, no bien definida y que no existe en ciertos sitios.

• Submucosa y mucosa (similar a la del IG, excepto por la densidad de folículos linfoides)

• Hay agregados linfoides ocurren en la capa submucosa y pueden extenderse hacia la muscular de la mucosa

Fisiología

• Se consideraba órgano vestigial, su función hoy día reconocida à órgano inmunitario que activamente participa en la secreción de inmunoglobulinas, sobre todo inmunoglobulina A.

• Existe una relación inversa entre apendicectomía y colitis ulcerosa. Esta relación solo se observa en pacientes operados antes de los 20 años. No se ha demostrado correlación con enfermedad de Crohn.

• En un estudio retrospectivo se demostró que la apendicectomía previa puede tener relación inversa con infecciones recidivantes por Clostridium difficile.

Epidemiología

• Riesgo durante la vida de 8.6% en varones; 6.7% para mujeres, siendo la frecuencia más alta en el Segundo y terceros decenios de la vida. Se considera una incidencia promedio de 7%.

Etiología y patogenia

• La obstrucción de la luz consecutiva a fecalitos o hipertrofia al tejido linfoide se propone como el principal factor etiológico de la apendicitis aguda. Raros: parásitos (Enterobium vermicularis; cuerpo extraño; tumores).

• Se identifican fecalitos y cálculos en 40% de los casos de apendicitis aguda simple, en 65% de los casos de apendicitis gangrenosa sin perforación y en casi 90% de los casos de apendicitis gangrenosa con perforación.

• Se considera que hay una secuencia previsible de fenómenos que conducen a la perforación final del apéndice:

• Obstrucción proximal de luz apendicular produce obstrucción de asa cerrada.

• La secreción de la mucosa causa rápidamente distensión.

• La distensión del apéndice estimula terminaciones nerviosas de las fibras viscerales aferentes estiradas y produce un dolor vago, difuso en la parte media del abdomen o en la porción baja del epigastrio.

La distensión aumenta por la secreción continuada de la mucosa y la multiplicación rápida de las bacterias residentes del apéndice.

• A medida que aumenta la presión en el órgano, se sobrepasa la presión venosa. Los capilares y vénulas son ocluidos mientras continúa la afluencia de sangre arterial, lo que produce ingurgitación y congestión vascular.

• El proceso inflamatorio pronto afecta a la serosa del apéndice y a su vez al peritoneo parietal. Esto produce el cambio característico del dolor hacia la fosa ilíaca derecha.

• La mucosa es susceptible a la alteración de la irrigación sanguínea, por ende, su integridad está alterada en una etapa temprana el proceso, lo que permite la invasión por bacterias.

• A medida que ocurre distensión, invasión bacteriana, afectación de los vasos y avance al infarto, ocurre perforación, por lo general en el borde antimesentérico inmediatamente distal al punto de obstrucción.

Esta secuencia no es inevitable, no obstante, y algunos episodios de apendicitis aguda se resuelven en forma espontánea.

Evolución natural

• Una cantidad creciente de pruebas circunstanciales indica que no todos los pacientes con apendicitis evolucionan a la perforación y que la resolución puede ser un fenómeno frecuente.

• Con base en las diferencias epidemiológicas, se ha propuesto que la apendicitis no perforada y la perforada son, de hecho, diferentes enfermedades.

Presentación clínica

• Síntomas por lo general inicia con dolor periumbilical y difuso que tarde o temprano se circunscribe a la fosa ilíaca derecha (sensibilidad, 81%; especifididad, 53%). Aunque el dolor en la fosa ilíaca derecha es uno de los signos más sensibles de apendicitis, el dolor en una ubicación atípica o el dolor mínimo a menudo será la manifestación inicial.

• Las variaciones en la ubicación anatómica del apéndice pueden explicar las diferentes presentaciones de la fase somática del dolor.

• Síntomas asociados: náusea (S 58%, E 36%), vómito (S 51%, E 45%) y anorexia (S 68%, E 36%).

• Algunos refieren Obstipación antes del inicio del dolor y consideran que la defecación aliviará su dolor abdominal. La diarrea puede presentarse asociada a la perforación, sobre todo en niños.

• Signos primeras etapas, temperatura corporal y frecuencia de pulso pueden ser normales o estar un poco elevadas.

• Datos físicos están determinados por la aparición de irritación peritoneal e influidos por el hecho de que el órgano ya se haya perforado cuando se exploró inicialmente al paciente.

• El paciente se mueve lentamente, prefiere estar acostado por la irritación peritoneal.

• Dolor a la palpación abdominal máximo en el punto de McBurney o cerca del mismo.

• En la palpación más profunda a menudo se puede sentir una resistencia muscular (rigidez muscular) en la fosa ilíaca derecha, puede ser más evidente al comparase con el lado izquierdo.

• Dolor de rebote.

• Dolor de rebote indirecto (Signo de Rovsing) al palpar fosa ilíaca izquierda, genera dolor en la FID.

Se recomienda comenzar con la prueba de dolor de rebote indirecto y dolor a la percusión directa.

• Ubicación retrocecal: datos abdominales son menos notorios y el dolor a la palpación es más acentuado en el flanco.

• Ubicación pélvica: dolor suprapúbico; puede haber datos abdominales ausentes y se puede pasar por alto el diagnóstico. Se dice que el dolor a la palpación en la pared lateral del recto es útil en esta situación, pero el valor diagnóstico de un resultado positivo es bajo.

• Retroileal: dolor testicular.

• Inmunodeprimidos: cuadro de dolor sin irritación peritoneal.

• Se dice que la anorexia es el primer síntoma

Sistemas de calificación clínica

El diagnóstico clínico de apendicitis es una estimación subjetiva de la probabilidad de apendicitis basada en múltiples variables que individualmente son discriminadoras débiles; sin embargo, utilizarlas en conjunto, tienen un alto valor diagnóstico de un resultado positivo.

La clasificación de Alvarado es el sistema de calificación más utilizado. Es muy útil para descartar apendicitis y seleccionar a los pacientes para una investigación diagnóstica adicional. Este sistema aplica la Appendicitis Inflammatory Response Score, pero con variables más graduadas e incluye la PCR.

Estudio de imágenes

1. Radiografías simples pueden mostrar fecalito (solo 5%) y la carga fecal en el ciego que acompaña a la apendicitis. Pero raras veces son útiles para diagnosticar apendicitis aguda.

2. Colonografía con bario: si se llena es improbable el Dx. Pero no se suele hacer en el contexto agudo.

3. Ecografía: con compresión gradual es económica, rápida y no requiere contraste; se puede hacer en embarazadas. Se identifica como un asa intestinal de extremo ciego, no peristáltica que se origina en el ciego. Con compresión máxima se mide el diámetro en dirección AP.

• El engrosamiento de la pared apendicular y la presencia de líquido periapendicular son muy indicativos de apendicitis. El Apéndice suele ser no compresible en apendicitis. Apéndice fácilmente compresible que mide < 5 mm de diámetro descarta el diagnóstico de apendicitis

4. CAT: es más sensible y específica. El CT helicoidal de gran resolución, el apéndice inflamado tiene aspecto dilatado (> 5 mm) y la pared está engrosada. Suele haber signos de inflamación como:

• líneas de grasa periapendicular,

• mesoapéndice engrosado,

• flemón periapendicular y

• líquido libre.

Diagnóstico diferencial

• Básicamente el mismo que en abdomen agudo.

• La precisión del diagnóstico preoperatorio debe ser >85%. De ser menor se necesita un DDx más riguroso.

El DDx depende de cuatro factores principales:

1. Ubicación anatómica del apéndice inflamado.

2. La etapa del proceso (no complicado o complicado).

3. Edad.

4. Sexo.

Pacientes pediátricos

• La adenitis mesentérica aguda es la enfermedad que más a menudo se confunde con apendicitis aguda en niños.

• Suele presentarse durante o después de una infección de vías respiratoria altas.

Diferencias:

• Dolor más difuso,

• Dolor a la palpación no tan bien circunscrito como en apendicitis.

• Rigidez muscular voluntaria, poco común involuntaria.

• Linfadenopatía generalizada.

• Linfocitosis relativa (no siempre), Se debe observar por varias horas, ya que cede de forma espontánea.

Pacientes ancianos

Pueden ser imposibles de distinguir de:

1. Diverticulitis cecal.

2. Carcinoma perforante cecal o de una porción del sigmoides superpuesta en la porción baja del abdomen.

El CAT suele ser útil para esclarecer el Dx en ancianos con dolor en FID y cuadros atípicos.

Pacientes femeninos

Pueden ser diagnosticados de forma incorrecta como apendicitis, en orden descedente de frecuencia:

1. Enfermedad inflamatoria pélvica (aunque suele ser bilateral, pero si está circunscrita a la trompa derecha, puede simular apendicitis aguda).

a. Solamente 50% presentan Náuseas y vómitos, mucho menos que en apendicitis.

b. Dolor e hipersensibilidad dolorosa menores.

c. Movimiento del cérvix es intensamente doloroso.

2. Rotura del folículo de Graaf (ovulación) o mittelschmerz. Normalmente la ovulación libera líquido folicular y sangre que ocasionan dolor abdominal leve y breve en bajo vientre. Si la cantidad de líquido es inusualmente abundante y proviene del ovario derecho, puede parecerse a una

apendicitis.

a. Dolor y sensibilidad bastante difusos.

b. Leucocitosis y fiebre mínimas o no ocurren.

3. Torsión de quiste o tumor de ovario: del lado derecho, al romperse o torcerse un quiste simula apendicitis. Dolor en FID, a la palpación, rebote, fiebre y leucocitosis.

a. Ecografía transvaginal y CT hacen el Dx.

b. Torsión es una urgencia quirúrgica.

4. Endometriosis.

5. Embarazo ectópico roto (ampulares u ováricos),

Apendicitis no complicada.

• El tratamiento quirúrgico ha sido el estándar desde que McBurney comunicó sus experiencias.

• Manejo conservador tiene una tasa de fracaso a 30 días de 9%, en quienes fracasa la mitad tenía en realidad apendicitis complicada (mal Dx), es decir perforada o gangrenosa. De los que fueron tratados con éxito de forma conservadora, 13% presentan recidiva de la apendicitis, con una tasa de apendicitis complicada de 18%.

• La apendicectomía presenta tasa de deserción de 2% (baja), penos proporción de apendicitis complicada (25%),

• pequeña proporción de un apéndice normal (5%) y tasas bajas de infección de herida quirúrgica superficial (3.7%) y absceso intraabdominal (1.3%)

Apendicitis complicada

• Por lo general se refiere a apendicitis perforada frecuentemente asociada a absceso o flemón.

• Pacientes <5 años y >65 años tienen las tasas más altas de perforación (45 y 51%, respectivamente).

• La tasa de perforación aumenta conforme aumenta la duración de los síntomas. Sin embargo, no hay relación entre el retraso hospitalario y la perforación. Esto parece indicar que la mayor parte de las perforaciones ocurre en una etapa temprana, antes que el paciente llegue al hospital.

Cirugías para el apéndice

Apendicectomía abierta

Etapas tempranas de apendicitis no perforada suele emplearse una incisión en el cuadrante inferior derecho en el punto de McBurney, ya sea oblicua (incisión de McBurney) o transversa (Incisión de Rocky-Davis) que separe los músculos del cuadrante inferior derecho.

Apendicectomía laparoscópica

La primera apendicectomía laparoscópica fue realizada en 1983 por Semm (ginecólogo). Se lleva a cabo bajo anestesia general, usando sonda oro o nasogástrica y un catéter urinario.

Apendicectomía laparoscópica frente a abierta

Laparoscopía: se asocia a menos infecciones en la incisión de la herida quirúrgica, pero mayor riesgo de absceso intraabdominal. Hay menos dolor, hospitalización más breve y reanudación de las actividades cotidianas más rápidas.

Circunstancias especiales

Apendicitis aguda en niños datos al examen físico con mayor sensibilidad:

• máximo dolor a la palpación en el cuadrante inferior derecho,

• imposibilidad para hablar

• caminar con claudicación

• dolor a la percusión

• Dolor con la tos.

• Dolor al brincar.

Apendicitis del muñón

Síntomas recidivantes de apendicitis aproximadamente 9 años después de la operación inicial. Se asocia a mayor riesgo de apendicitis complicada y de tener un procedimiento abierto y colectomía.

Apendicectomía incidental o profiláctica:

Es la resección de un apéndice, supuestamente sano, en el curso de una laparotomía o laparoscopía practicada para corregir un proceso patológico que no asiente en dicho órgano