Cicatrización y Complicaciones en Cirugía por el Dr. Gerardo Victoria

Fisiología de la cicatrización cutánea

Existen 3 grandes etapas en la cicatrización cutánea

a. Durante la primera fase, que es de tipo vascular e inflamatorio, se produce un coágulo de fibrina en la herida y al mismo tiempo llegan células inflamatorias que garantizarán su limpieza posterior.

b. La segunda fase es la de reparación de los tejidos dérmico y epidérmico, que conduce a la epitelización de la herida.

c. La fase final, menos conocida, es la de remodelación de la matriz extracelular y maduración de la cicatriz.

Fase inicial vascular e inflamatoria

- Etapa vascular: ruptura vascular que provoca la activación de los mecanismos de la coagulación y de la agregación plaquetaria. El coágulo inicial sirve de matriz provisional que permite la migración de las células inflamatorias y de las células dérmicas y epidérmicas sobre la herida, gracias a la presencia de fibronectina, trombina y trombospondina. En esta fase, las plaquetas y los macrófagos son las fuentes principales de citocinas y de factores quimiotácticos.

- Etapa inflamatoria: a una fase de vasoconstricción rápida, indispensable para la hemostasia inmediata, sigue una vasodilatación que permite que las células circulantes lleguen al foco de la herida. Los neutrófilos son los primeros leucocitos que llegan a la herida, donde liberan enzimas proteolíticas como elastasa y colagenasas que favorecen la penetración de las células en ella. Los macrófagos ejercen una función antiinfecciosa y de limpieza local gracias a su capacidad de fagocitosis, y participan así mismo en la remodelación de la matriz.

Fase de reparación del tejido:

- Formación del tejido de granulación: depende en gran medida de las citocinas, dura de 10 a 15 días y comprende la proliferación de fibroblastos, la angiogénesis y la síntesis de matriz extracelular. La migración de los fibroblastos hacia la herida es precoz (a partir de 48 horas) y sintetizan una nueva matriz extracelular que en un principio está formada sobre todo por colágeno III y colágeno I, fibronectina y proteoglucanos. La contracción de la herida contribuye a acercar los bordes y está estrechamente relacionada con la formación de tejido de granulación. Esta contracción se debe a la transformación de algunos fibroblastos en miofibroblastos capaces de contraerse.

- Epitelización: se desarrolla en varias fases: migración de las células epiteliales a partir de los bordes o de los anejos, multiplicación y, por último, diferenciación de la epidermis formada. Al mismo tiempo se procede a la síntesis de la unión dermoepidérmica gracias a las interacciones entre dermis y epidermis. Sólo cuando se acaba esta fase se produce la colonización de la epidermis por las células de Langerhans y los melanocitos.

Fase de maduración:

La contracción de la herida concluye hacia el día 21. En esa fecha se alcanza el máximo contenido en colágeno, pero la resistencia de la cicatriz al estiramiento sólo es de alrededor del 15% de la que observa en la piel normal. La remodelación de la matriz incrementa de manera considerable la resistencia de la cicatriz, que alcanza el 80-90% de su fuerza final hacia la semana 6. La fibronectina y el ácido hialurónico, inicialmente necesarios para la emigración y la proliferación celular, sufren una lisis progresiva y son sustituidos por colágeno, fibras elásticas y glucosaminoglucanos (dermatán sulfato, condroitina 4 sulfato) que forman una matriz que posee mayor resistencia a las fuerzas de tracción. Las cicatrices son siempre menos resistentes y menos elásticas que la piel normal, en parte debido a un cierto déficit de elastina y en parte a la relativa desorganización de la matriz extracelular reconstruida.

Complicaciones de la herida

1. Seroma: es una acumulación de grasa liquida, de suero y de liquido linfático que se da sobre la capa subcutánea. El cuadro clínico se caracteriza por: tumefacción bien circunscrita, malestar o dolor a la presión y drenaje ocasional de líquido. Los lugares mas frecuentes donde aparece es en el abdomen y en las extremidades inferiores.

2. Hematoma: acumulación de sangre en el tejido celular subcutáneo. Si el hematoma es pequeño se pueden hacer evacuaciones y dejar taponamiento con compresas de suero fisiológico. En el caso de un hematoma extenso se puede hacer un drenaje quirúrgico.

3. Dehisiencia: la dehiscencia se define como una separación de las capas fasciales en un periodo temprano después de la cirugía. La importancia radica en que hay un peligro de evisceración, o sea la salida de los órganos.

4. Herida crónica: aquella que no ha cicatrizado por completo de 30 a 90 días después de una intervención quirúrgica. Estas heridas se caracterizan porque tienen abundante tejido de granulación.

5. Infección de la herida: son una causa frecuente de morbilidad y mortalidad. Los patógenos aislados más frecuentemente de infecciones postoperatorias del foco quirúrgico son: staphulococcus coagulasa negativo, enterococcus grupo D, staphylococcus aureus, candida albicans.

Clasificación de las heridas quirúrgicas

1. Limpia

• No penetración víscera hueca, Cierre primario de la herida, No inflamación no incumplimiento de la técnica aséptica, Intervención programada, En las heridas no traumáticas: se conserva bien la técnica aséptica. No hay compromiso gastrointestinal respiratorio ni genitourinario. No hay presencia de inflamación

2. Limpia contaminada

• No penetración víscera hueca, Cierre primario de la herida, No inflamación no incumplimiento de la técnica aséptica, Intervención programada, Cuando se abre el tracto digestivo, respiratorio o urinario pero no hay presencia de inflamación ni de infección.

3. Contaminada

• Vertido incontrolado desde una víscera, Inflamación evidente, Herida abierta traumática, Incumplimiento mayor de técnica aséptica, Se incluyen las heridas traumáticas recientes y las operaciones en las cuales ocurrió transgresión importante en la técnica aséptica, Puede haber inflamación de algún órgano o escape macroscópico del contenido de alguna víscera.

4. Sucia

• Vertido incontrolado y no tratado desde víscera hueca, Pus visible en herida quirúrgica, Herida abierta con supuración, Inflamación intensa, No se incluyen heridas traumáticas recientes. Falla en la técnica aséptica.