Complicaciones Sistémicas y Riesgos en Cirugía por el Dr. Gerardo Victoria

Complicaciones respiratorias

Hay una disminución de la capacidad residual funcional debido a:

• Distención abdominal

• Incisión dolorosa en la parte superior del abdomen

• Obesidad

• Consumo de tabaco

• Enfermedad pulmonar obstructiva crónica

• Decúbito supino prolongado

• Sobrecarga de liquido debido a una expansión de volumen vigorosa.

Las complicaciones respiratorias en el postoperatorio son la principal causa de muerte, esto es 25% de los casos y esto va a ser debido a causas inmediatas de la cirugía como ser:

• Efectos de la anestesia y analgesia que disminuyen la función respiratoria

• Disminución de la capacidad vital en el 50-70%, durante las primeras 18hrs.

• Depresión del sistema inmunitario por traumatismo o septicemia.

Las complicaciones llevan a una insuficiencia respiratoria que pueden ser de dos tipos:

1. Tipo I o hipóxica: hay un intercambio de gases anómalo en el alveolo, disminuya la PaO2 y la PaCO2 esta normal esto lleva a un desequilibrio de ventilación – perfusión llevándolos a un cortocircuito. Los factores asociados a este tipo de insuficiencia respiratoria es el edema pulmonar y la sepsis.

2. Tipo II: La PaO2 esta disminuida y la PaCO2 esta aumentada, o sea que la paciente esta hipercápnico. Se debe al uso excesivo de narcóticos, aumento producción de CO2 o una alteración de la dinámica respiratoria. También se ve este tipo de insuficiencia respiratoria en el SDRA.

En la evaluación preoperatoria de estos pacientes se debe realizar:

• Radiografía AP y Lateral de Tórax como evaluación general y también sirve para tener una placa con que compara luego de la cirugía y evaluar si hay complicaciones.

• Gasometría Arterial Basal: si encontramos que el paciente tiene una PaO2 < 60mmHg es un paciente con riesgo elevado, y si tiene una PaC02 > 50 mmHg tiene un riesgo elevado de morir.

• Espirometria (FEV1): si esta <50% lo mas probable es que el paciente sufra de una disnea de esfuerzos por lo cual puede presentar problemas en el postoperatorio.

Las complicaciones respiratorias que se dan son:

1. Atelectasia

2. Neumonía

3. Neumonitis por aspiración

4. Edema pulmonar

5. Lesión pulmonar aguda

6. SDRA

7. Embolia pulmonar

Atelectasia y neumonía

Son las complicaciones postoperatorias mas frecuentes. Esto se debe a la anestesia en si, a la incisión abdominal y al uso de narcóticos.

Cuadro Clínico de atelectasia

• Fiebre: causa más importante de fiebre en las primeras 48 hrs después de la cirugía. El paciente tiene febrícula debido a que el alveolo esta colapsado y aquí se acumulan las secreciones. Si no hace ejercicio de respiración, estas secreciones actúan como medio de cultivo para que las bacterias lleguen y se proliferen y causen neumonia

• Malestar general, Disminución de ruidos respiratorios en bases pulmonares, Taquipnea, Taquicardia

Manejo:

• Hacer prueba de espirometría, Indicar al paciente que realice respiraciones profundas y estimule el reflejo de la tos y utilizar broncodilatadores y nebulizaciones

Cuadro clínico de Neumonía:

• Fiebre elevada, Secreciones espesas mas tos, En el hemograma se encuentra leucocitosis, RX de tórax con infiltrado

Embolia pulmonar

Cualquier intervención quirúrgica aumenta el riesgo de que el paciente presente enfermedad tromboembolica venosa y embolia pulmonar postoperatoria. Esto debido a que existen alteración del sistema de la coagulación por:

• Lesión de la capa intima

• Estancamiento del flujo sanguíneo

• Estado hipercoagulable

Cuadro clínico:

Disnea, Dolor torácico pleurítico, Aprensión, Tos, Sincope, Hemoptisis, Taquipnea, taquicardia y puede haber un hallazgos en extremidades compatibles con: Trombosis Venosa Profunda.

Tratamiento:

• Oxigeno

• Anticoagulación con 10000U de Heparina y a continuación 1000U por hora

• Controles de tiempo parcial de tromboplastina

• Permanecer en cama durante varios días después de la embolia pulmonar

Complicaciones de la termorregulación

Hipotermia

Entre los mecanismos preoperatorios que nos pueden llevar a hipotermia están:

• Paciente politraumatizado que ha sufrido lesiones en un ambiente frio

• La parálisis produce hipotermia por pérdida del mecanismo de escalofrío

• La reanimación rápida con líquidos intravenosos fríos

Entre los mecanismos intraoperatorios:

• Zona amplia expuesta por la operación, enfriamiento por evaporación significativo

• Transfusiones rápidas

• Lavado de zonas intracavitarias con suero fisiológico frio.

• Intervención prolongada con baja temperatura ambiental en la habitación.

En el posoperatorio:

• Hipotermia secundaria a una temperatura ambiental baja en la habitación

• Administración rápida de líquidos o sangre vía intravenosa

• Por no mantener al paciente cubierto cuando solo responde de forma parcial.

La respuesta corporal a la hipotermia comprende:

• Descenso del gasto cardiaco

• Disminución de la frecuencia cardiaca

• Arritmias cardiacas

• T° inferior a 35°C se ve alterada la coagulación y la función plaquetaria

Fiebre postoperatoria

Cuadro clínico y tratamiento

• La fiebre que se presenta durante las 48-72 horas del postoperatorio es causada por atelectasias, es la menos preocupante y se puede resolver poniendo al paciente a hacer ejercicios respiratorios.

• Fiebre en las primeras 72 horas es frecuentemente por infecciones de heridas por por clostridium y estreptococos

• Fiebre que se mantiene durante 5-8 días, requiere evaluación o tratamiento por el equipo quirúrgico. La evolución de este paciente se hace utilizando las 5 “w”

Las 5 “w” son:

1. Wind: aire. Estado de los pulmones

2. Wound: herida

3. Water: vía urinaria

4. Waste: heces. Via digestiva inferior

5. Wonder: medicamentos

Complicaciones renales y del tracto urinario

Retención urinaria

La retención urinaria es la imposibilidad para evacuar la vejiga llena de orina. Después de la cirugía general esta aparece en hasta 5% de los pacientes, es especialmente prevalente después de operaciones inguinales y anorectales (20-40%)

Factores Causales:

• Dolor Postoperatorio que se da por una descoordinación del musculo detrusor y del trígono

• Administración enérgica de líquidos IV

• Estenosis Uretral

Cuadro clínico y tratamiento:

• Malestar continuo y sordo en hipogastrio.

• Dolor intenso conforme la retención empeora.

• Incapacidad de percibir la sensación de plenitud relacionada con la retención que se da más que todo en pacientes ancianos.

El principio general del tratamiento es el sondaje vesical si el paciente es incapaz de orinar en las 6-7 hrs siguientes a la operación.

En un paciente postoperatorio el primer signo de alarma es la fiebre. Se debe buscar primero si tiene flebitis por el catéter, es una causa primaria de fiebre. La segunda causa de fiebre es la atelectasia y la infección urinaria