Enfermedad Arterial por el Dr. Gerardo Victoria

Enfermedad arterial periférica o PAD.

La prevalencia varía según los estudios.

1. El estudio PARTNERS evalúa pacientes mayores de 70 años con historia de diabetes o fumadores y la incidencia sube hasta el 30%.

2. El estudio de Rotterdam y San Diego aplican test no invasivo (índice tobillo-brazo ABI). A medida que el paciente envejece hay más probabilidad de desarrollar enf. arterial periférica.

• Los caucásicos blancos tienen menos incidencia que los negros. Y la incidencia disminuye en hispánicos y asiáticos.

• La diabetes es causa importante de PAD. También factores inflamatorios como PCR, la PCR aumenta en claudicación intermitente y aún más en un paciente con cx arterial periférica.

• FR: los mismos factores de riesgo que aterosclerosis (enf. de fondo): fumar, diabetes, HTA, hipercolesterolemia, hiperhomocistinemia, PCR.

• La sobrevida va cayendo a 10 años específicamente en pacientes severamente sintomáticos.

Casos Clínicos

1) Un hombre rico y jubilado tiene claudicación cuando camina más de 15 cuadras. Claudicación (el px va caminando normal y cuando va llegando a tal lugar le van doliendo las pantorrillas y esto le imposibilita seguir caminando, este se sienta y se masajea las pantorrillas y después puede volver a caminar).

La cx vascular y stent angioplástico son procedimientos paliativos, no curan la aterosclerosis, tiene curso impredecible no se sabe si se va a curar. Si fuma, debe dejar de fumar y se beneficiaría con ejercicio y cilostazol.

El paciente asintomático: px no tiene síntomas y no tiene problemas funcionales, pero igual está desarrollando aterosclerosis. Paciente con claudicación clásica: síntomas confinados a músculos en las pantorrillas. Paciente con dolor atípico: no hay consistencia en la forma en que se desarrolla el dolor ni en cómo se alivia.

2) Un cartero de 56 años que describe dolor severo en pantorrilla derecha cuando camina 2 a 3 cuadras. El dolor se alivia descansando 10-15 min pero se repite si vuelve a caminar la misma distancia. No puede realizar su trabajo de esta manera y aún no se puede jubilar por lo que quiere resolver este problema. El paciente no fuma.

El paciente necesita ayuda, se inicia con estudios Doppler, si el paciente tiene un gradiente significativo por Doppler, hay que hacer angiocat o angioRM, seguida de derivación o colocación de stents, ya que el paciente depende de sus piernas para su trabajo.

• El 50% de los pacientes son asintomáticos, 15% claudicación típica, 33% claudicación atípica, 1-2% isquemia critica del miembro.

Primeramente, es importante hacer dx diferencial con otras situaciones que pueden dar dolor en las piernas: estenosis del canal espinal, neuropatía periférica, dolor periférico por pinzamiento o disco herniado (ciática), osteoartritis de cadera o rodilla, claudicación venosa, quiste de Baker, espasmos musculares, síndrome de piernas inquietas.

3) Paciente no puede dormir y al preguntar tiene dolor en pantorrilla derecha. Relata que el dolor desaparece si se sienta al lado de la cama y cuelga la pierna. La esposa refiere que cuando él hace eso la pierna que estaba pálida se vuelve púrpura. Al examen físico la pierna es brillante, sin vello y sin pulsos palpables.

Dolor en reposo. Px necesita estudios para ver si la cx vascular puede ayudar. El px tiene dolor crítico de la extremidad. Puede llevar a desarrollar gangrena.

• Órganos blanco: ojo, riñón, corazón, cerebro, arterias. La afectación en el flujo normal de la sangre va a llevar a isquemia.

• La isquemia arterial obstructiva puede ser aguda o crónica. Aguda generalmente hasta 2 semanas.

• La isquemia critica es aquel paciente que no puede dormir de noche, tiene dolor en reposo. Se diagnostica con las 6P: parestesia, pain (dolor), presión, palidez, parálisis, pulselessness (ausencia de pulso).

Al cambiar el metabolismo aeróbico por el metabolismo anaeróbico (isquemia) puede llevar a ulceras en los pies y en las piernas.

Abordaje de pacientes que están en riesgo o que tienen PAD: revisar los síntomas, examinar pulsos, con un dx presuntivo (ABI, Doppler, angioRM, angioCAT), si es requerido seguir con angiografía.

Examen vascular: presión en ambos brazos, examinar corazón por si tiene soplos o arritmias, palpar abdomen por si hay aneurisma, auscultar arterias por soplos, examinar piernas y pies, examinar pulsos-> utilizar escala (0 ausente,1 disminuido, 2 normal, 3 bounding- aneurismas o Insuf. aórtica).

Cómo realizar el ABI (índice tobillo-braquial). Se toma la presión de ambos brazos (esfigmo digital + doppler) y se utiliza la más alta. Luego se realiza el mismo procedimiento en el tobillo.

ABI= P sistólica del tobillo / P sistólica más alta de los brazos. La del tobillo depende de cuál ABI se quiera saber, si izq o derecho. Normal es de 1. Si es 0,9 se piensa en PAD. Esta técnica es 95% sensible y 99% especifico. *Si es esfigmo digital, tal vez no se necesite el Doppler.

4) Hombre de 45 años aparece en urgencias con extremidad inf. pálida, fría, sin pulso, parestésica, dolorosa y paralítica. El proceso comenzó repentinamente hace 2hrs. El examen físico no muestra pulsos en la extremidad inferior. Pulso en muñeca 95/min y extremadamente irregular. El paciente tiene FA. En un EKG vemos complejos QRS pero no hay ondas P que lo precedan.

Se piensa en isquemia aguda critica en la extremidad. Ocurrió una embolización por el desprendimiento de un coágulo de la aurícula izq. Se empieza con estudios Doppler. Si hay oclusión completa se hace embolectomía.

• El aneurisma es otra fuente de émbolos cuando se desprenden trombos que están en las paredes del aneurisma.

• La aterosclerosis se da desde el nacimiento y a medida que pasa el tiempo va creciendo la placa de ateroma.

• Los tres mecanismos por lo cual se produce daños a tejidos: disminución del flujo sanguíneo, reperfusión y fenómeno de no reflujo.

• Patrones: aortoiliaco, femoropoplíteo, poplíteo-tibial. El patrón femoro-poplíteo es el más frecuente y lleva a claudicación en la pantorrilla.

• Segmento aortoiliaco: síndrome de Leriche, afecta a varones 35-60 años, cursa con impotencia sexual y claudicación en pantorrillas.

• Segmento femoro-popliteo: px mayores 60-70 años fumadores, hipertensos. Claudicación en pantorrillas y dolor en reposo.

• Segmento tibial: es la más severa, presente en los diabéticos.

Hay que tratarlas cuando afecta el estilo de vida del paciente o amenaza la viabilidad de una extremidad.

Las estatinas ayudan a estos pacientes, ya que muchos de ellos son dislipidémicos, hay que controlar la PA, uso de antiagregantes plaquetarios (combinación aspirina + clopidogrel).

El cilostazol inhibidor de fosfodiesterasa III produce VD. A dosis de 100mg bid mejora notablemente la claudicación. Hay que utilizar clopidogrel y cilostazol en combinación porque el primero reduce eventos isquémicos y el segundo reduce síntomas de claudicación.

• Enfermedad de Buerger o tromboangitis obliterante: íntimamente relacionada con el tabaquismo. Presentan comúnmente fenómeno de Raynaud.

• Síndrome de atrapamiento de la arteria poplítea: inserción anómala de los gemelos.