Enfermedad de las Tiroides, paratiroides y suprarrenales por el Dr. Alfredo Matos

Anatomía:

Ubicada en la base anterior del cuello, no se palpa

Pesa: 20 – 30 gramos (+/- igual que la próstata) por delante del cartílago tiroides.

Partes: lóbulos + istmo + lóbulo piramidal (presente en el 80% de las personas)

Delante están los músculos infrahioideos:

1. Esternohioideo 2. Esternotiroideo 3. Tiroioideo 4. Omohioideo

La fascia pretraqueal, se encuentra detrás de estos músculos, origina la vaina tiroidea

que rodea toda la glándula, por encima del istmo forma el llamado ligamento suspensorio de la tiroides.

Ligamento de Berry: tejido conectivo que une la glándula con los primeros 2 -3 anillos traqueales y el cartílago cricoides

ARTERIAL: Proviene de las arterias tiroidea superiores e inferiores.

- Superior: primera rama de la carótida externa

- Inferior: del tronco tirocervical de la A. Subclavia (en el 80% de las personas es responsable de la irrigación de las cuatro paratiroides).

- Tiroidea IMA: nace directo de la arteria innominada (Tronco Braquiocefálico) de la aorta.

VENOSO: Venas tiroideas superior, media e inferior

NERVIOS: Nervio Laríngeo recurrente es rama del nervio vago.

Folículo tiroideo: unidad fisiológica de la producción y almacenamiento de hormona Tiroidea (100 – 300 um).

Consiste de una capa de células foliculares cuboideas alrededor de un espacio lleno de coloide: Tiroglobulina.

También están las células parafoliculares que son las que producen calcitonina.

Funciones de la calcitonina:

1. Innhibe la absorción intestinal de Ca+2

2. Inhibe la resorción ósea

3. Inhibe la reabsorción de fosfato a nivel de los túbulos renales

Funciones de las hormonas tiroideas:

1. Aumentan la síntesis de proteínas prácticamente en todos los tejidos del organismo

2. La T3 incrementa el consumo de oxígeno en muchos tejidos

3. Desarrollo normal del Sistema Nervioso Central en el feto

4. Funcionamiento normal del sistema nervioso central. Su falta enlentece su funcionamiento. 5. Generación de calor.

6. Efectos cronotrópico e inotrópico en el sistema cardiovascular.

7. Aumenta el número de receptores para catecolaminas y amplifica la respuesta

postreceptor en el sistema simpático

8. Aumenta la eritropoyetina

9. Regula el metabolismo óseo.

10. Permite la relajación muscular.

11. Interviene en los niveles de producción de hormonas gonadotrofinas y somatotropa o GH.

12. Permite la correcta respuesta del centro respiratorio a la hipoxia e hipercapnia.

• T3: mayor actividad metabólica es la forma activa. Vida Media: 8 – 12 horas

• 20% proviene del tiroides

• 80% proviene de la conversión de T4 a T3

Quiste tirogloso:

• Falla en la obliteración del conducto tirogloso puede originar una cavidad virtual, que se puede convertir en un quiste e infectarse y ser absceso 75% : localizados justo debajo del hioides y en la línea media. El 1% puede ser maligno. Dx: al pedir al paciente que saque la lengua, el quiste asciende.

• Procedimiento de Sistrunk: para resecar el quiste, incluye resección del hioides. Si tiene un absceso: antibióticos,incisión y drenaje antes de sacar el quiste.

• Tiroides lateral o aberrante: casi siempre es un CA papilar bien diferenciado que produjo metástasis a la cadena ganglionar linfática ipsilateral del cuello.

Bocio no tóxico

Bocio (Coto): aumento del tamaño de la glándula tiroides. Es muy raro encontrar en la capital de Panamá. Pero pueden haber caso donde no hay acceso a sal yodada. Se debe a baja ingesta de yodo, con disminución de hormonas tiroideas, aumento de TSH resultando en hiperplasia epitelial, hiperplasia nodular y nódulos coloide.

Hay bocio con:

- Función tiroidea normal - Hipertiroidismo subclínico

- Hipotiroidismo -Tiroiditis Autoinmune

*También existe el bocio intratorácico à signo de Pemberton o Maniobra de Marañón. Cambio de color facial por elevación de los brazos.

La causa #1 es idiopática y la #2 falta de yodo en la dieta.

La forma correcta de palparla es por detrás, se pide que trague. Se busca agrandamiento de la glándula y nódulos.

Pasos diagnósticos

1. Historia Clínica

2. Examen Físico

3. Rx Tórax

4. Ultrasonido

5. Centelleo 6. Esofagograma

7. Broncoscopia

8. CAT

Indicaciones de Cirugía

1. Presencia de signos o síntomas de compresión:

a. Obstrucción de vía aérea

b. Obstrucción esofágica

c. Compresión de vena cava

d. Compresión de la tráquea

2. Aumento de tamaño independiente del tratamiento médico

3. Sospecha o positivo por malignidad

4. Bocio subesternal

5. Deformidad cosmética

Tiroiditis aguda

Inflamación severa de la tiroides. Puede ser infeccioso de origen bacteriano, la mayoría en mujeres y después del tratamiento puede quedar con bocio o necesitar un drenaje por evolución a absceso.

Tiroiditis subaguda

(Tiroiditis de Quervain, Tiroiditis de células gigantes, Tiroiditis dolorosa, tiroiditis Pseudogranulomatosa)

• Previo tuvo resfriado, influenza, tiroides dolorosa, eritematosa y hace hipertiroidismo y luego hipotiroidismo.

• Tx: AINEs, salicilatos, corticoides.

Tiroiditis de Hashimoto

(Tiroiditis Linfomatosa Crónica, Tiroiditis Crónica Progresiva Tiroiditis Linfocítica Crónica autoinmune, Struma Linfomatosa)

• Es autoinmune, pueden quedar con hipotiroidismo espontáneo, alto nivel de anticuerpos contra la fracción microsomal de las células tiroideas, Japón frecuente, en niños que han recibido radioterpia, falta en la organificación del yodo baja síntesis de hormonas tiroideas, TSH elevado.

• Tx: Hormona tiroidea reduce el bocio, Cirugía en caso de no haber respuesta al Tx médico

• *Nódulo: descartar Linfoma.

Enfermedad de Graves-Basedow

• Autoinmune: anticuerpos contra el receptor de TSH.

• Adelgazamiento, fatiga, intolerancia al calor. Excesiva liberación de epinefrina, norepinefrina, el paciente esta inquieto, no duerme, amenorrea, exoftalmo, catabolismo, mixedema pretibial.

Triada de la enfermedad de graves:

1. Hipertiroidismo

2. Bocio difuso

3. Exoftalmia y dermatopatía (mixedema pretibial)

• Elevadas T3 y T4, TSH suprimida

• Alta captación de Iodo radioactivo Si no se da tratamiento: 1/3 Hipertiroideos crónicos y 1/3

Tormenta tiroidea

• Tratamiento: Iodo radioactivo, bloqueadores de la captación de yodo y cirugía. Tiroidectomía total bilateral y tomar tiroides de por vida. Enfermedad de Plummer (bocio multinodular)

• Uno o más nódulos tiroideos se vuelven hiperfuncionante y actúan como tumores benignos de tiroides. Evolución en el tiempo de un bocio difuso simple. Taquicardia, ansancio, debilidad, no adelgazamiento TRATAMIENTO: Tx antitiroidea. Cirugía: Tiroidectomia Total Bilateral.

Nodulo Tiroideo Solitario

• Caliente: capta el I131 más que el resto del tejido tiroideo.

• Frío: no capta el yodo radiactivo puedo pensar en masa maligna

• Objetivo de evaluar un nódulo tiroideo: diferenciar si es quirúrgico.

• Categorias: nódulo hiperplásico, coloide, quístico, inflamatorio, maligno.

• El primer paso es el USG diferencia entre sólido y quístico. Si es quístico la probabilidad de que sea maligna es baja, si es sólido hay que hacer centelleo para ver si es caliente o frío. Crecimiento rápido (semanas) sugestivo de malignidad. Nódulo tiroideo > 3 cm que se desarrolla en ± 4 semanas: Linfoma, carcinoma anaplásico y la

• metástasis a la tiroides.

Síntomas de invasión por malignidad:

- Disfonía

- Disfagia

- Compresión de la vía aérea

Dolor sugiere tiroiditis (ejm Tiroiditis de Quervain)

Cáncer de tiroides

BIEN DIFERENCIADO

- Papilar (más frec): disemina vía linfático.

- Folicular: disemina vía hemática.

- Hûrtle

- Variantes diversas: más y menos agresivas POBREMENTE DIFERENCIADO: más agresivo

- Insular

- Células grandes

INDIFERENCIADO

- ANAPLASICO mucho más agresivo

Papilar es de crecimiento lento, muchas veces inducido por RT previa, hay datos de mal pronóstico. No capta yodo radiactivo, DNA aneuploide, mutación N-ras, oncogén p53. Lobectomía + istmectomía: <1cm, sin metástasis linfática o sistémica. Si no se cumple todo eso entonces es bilat.

Folicular se disemina a pulmones y hueso, la citología no diferencia si es folicular o adenoma. Para esto se necesita la pieza completa. Se hace Lobectomía + istmectomía, pero si es invasor (capsula y vasos) se hace total.

Cirugía: incisión de kocher en base anterior del cuello, simétrico. Se le deja un drenaje, penrose.

BABA: Bilateral Axillo – Breast Approach : hay una técnica con el Da Vinci en la cual se entra por la axila. Por debajo del pectoral.

Complicaciones de la tiroidectomia:

- Infección muy raro: 0.5%

- Edema traqueal

- Hematoma: 1.2 – 1.6%: algo quedó sangrando, se tapa el drenaje, se forma un coágulo que comprime la tráquea, no puede respirar, baja la saturación, no se puede intubar. Hay que cortar los puntos de la piel y eso sale, después se lleva al quirófano para ver qué está sangrando.

- Lesión del nervio laríngeo superior

- Lesión del nervio laríngeo recurrente

- Hipoparatiroidismo (hipocalcemia): signo de chovsteck y trousseau. Por que se pudieron haber volado las paratiroides. Siempre medir calcio 8h después.

o Parestesias periorales

o Otros signos clinicos

- Lesiones de las cuerdas vocales: parálisis uni/bilateral qu no pueda respirar. Pedirle que hable.

Hiperparatiroidismo primario

- Adenoma es la causa en 80 – 85%

- Hiperplasia 15 – 20 %

- Puede ser esporádico o parte de desorden familiar: HPT familiar

CLINICA DEL HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO:

- Litiasis renal

- Dolor oseo, osteopenia

- Osteoporosis, fracturas patológicas

- Pancreatitis

- enf ulceropeptica

- Constipaciòn

- anorexia , pérdida de peso

- hipertensión

Hiperparatiroidismo secundario

• Por deficiencia de Calcio o de Vit D (ejm dietas pobres en Ca, malabsorción, FRC) Operar cuando el calcio sigue elevado. Ca mayor de 11, fósforo mayor de 6.

• Hiperparatiroidismo terciario: Muy raro. En Falla Renal cuando una o más glándulas se vuelven autónomas.

• Indicaciones quirúrgicas :calcio mayor de 11, hipercalcemia aguda mayor de 12,5

• Carcinoma de Paratiroides : muy raro.

Suprerrenales

• Glomerual aldosterona

• Fascicular cortisol

• Reticular dehidroepiandrosterona

• Médula catecolaminas