Enfermedad Diverticular del colón/vólvulos y Enfermedad Inflamatoria Intestinal por el Dr. Arcia

Enfermedad Diverticular del colón/vólvulos

Es probablemente una de las enfermedades más difíciles de tratar por ser muy debatible.

Hay cambios anatómicos y fisiopatológicos relacionados a la presencia de un divertículo, uno o varios.

• Diverticulosis: si tengo varios divertículos

• Diverticulitis: si los divertículos se inflaman

• Enfermedad diverticular: si los divertículos me dan algún síntoma

  • Hay una alteración de la actividad neuromuscular del colon, hay hipersensibilidad, hay síntomas parecidos a colon irritable.

EPIDEMIOLOGÍA

• Países industrializados, aumenta con la edad, dieta rica en carne, azúcares, refinados de harina, dieta baja en granos, frutas y vegetales.

o Estas dietas triplican el riesgo

o Es falso que maíz, granos y popcorn aumentan el riesgo o causan la diverticulitis → divertículos se inflaman es por la presión intraluminal que hay por la mala dieta

• El 5-10% se da en menores de 50 años, 80% de los que tienen 80 años o más tienen divertículos

• Del 10-20% tendrán síntomas, y de estos, 10-20% se hospitalizarán, y de estos, 20-50% necesitarán cirugía → o sea que solo un 1% de los que tienen divertículos necesitarán cirugía.

• Más severa la diverticulitis en hombres jóvenes, asociado a obesidad. En hombres hay más sangrado, en mujeres más fístulas (sigmoides-vejiga más común)

• Perforación es más frecuente en hombres menores de 50 años y mujeres mayores de 50 años

• AINES: por disminución de PG que mantienen circulación y la barrera mucosa del colon, y por daño directo a la mucosa, que hace que aumente traslocación de bacterias y toxinas.

• Esteroides: contribuyen a que micro perforaciones hagan un absceso por la inmunosupresión que ocasionan

• Opiáceos: aumenta la presión intraluminal y disminuyen el tránsito intestinal

• Fumar: en un estudio de casos y controles dio un OR de 3, pero en uno de cohorte no se encontró asociación significativa.

• Alcohol: en una cohorte danesa se vio un RR de 3, pero hubo probablemente un sesgo por tener otros factores de riesgo

• Otros: geografía, actividad física, cafeína, obesidad

FISIOPATOLOGÍA

• Altas presiones intraluminales (por ley de la Place, al disminuir el diámetro mayor presión)

Hay divertículos adquiridos o por pulsión: son proyecciones que no tienen todas las capas del TGI, se dan en el sigmoides casi siempre. Los genéticos como el de Meckel se dan en el colon derecho y estos presentan todas las capas del TGI

• Hipertrofia muscular (elastosis): por mala alimentación, envejecimiento

• Tejido conectivo anormal

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

• Según patrón clínico

o Diverticulosis: asintomáticos

o Diverticulitis

• No inflamatoria: síntomas, pero sin inflamación en pieza quirúrgica, error de diagnóstico de síndrome de intestino irritable (SII)

• Aguda: síntomas con inflamación

  • Simple: inflamación localizada

  • Complicada: con perforación

• Crónica: persistente, de bajo grado

  • Atípica: síntomas sin signos sistémicos

  • Recurrente: síntomas con signos sistémicos (pueden ser intermitentes)

• Compleja: con fístula, estenosis u obstrucción

• Maligna: severa, con fibrosis

• Según severidad: clasificación de Hinchey → se tiene que usar TC para clasificarlos y tratarlos respectivamente

Síntomas → se confunde fácilmente con un SII

• Dolor abdominal → generalmente hacia fosa ilíaca izquierda

• Constante y no cólico, radiado, progresivo, precedido por diarrea o estreñimiento

• Raro náuseas y vómitos, puede haber sangrado (de las hemorragias digestivas bajas, 50% son por divertículos), pero no es una manifestación de enfermedad diverticular en sí

• Síntomas urinarios: puede tener tenesmo vesical

• Fiebre, febrícula, con o sin escalofríos

• Inusuales: infecciones articulares, gangrena de Fournier si hay infección de tejidos blandos, masa anexial, fascitis, absceso hepático, cerebral, infección de piel que simula pioderma gangrenoso

Signos

o Rebote

o Defensa

o Masa

DIAGNÓSTICO

• Rx de abdomen simple: para ver si no hay aire libre subdiafragmático

• TC: para ver clasificación y dar tratamiento

• Resonancia Magnética

• Colon por enema: no se hace normalmente

• Colonoscopía: si el tratamiento es exitoso y el colon se desinflama se le puede hacer unas 8 semanas después

TRATAMIENTO

Hinchey IA: diverticulitis no complicadas

o Ambulatorio: sin complicaciones, leve

• Según condición del paciente, si tolera la vía oral, si se puede dar seguimiento ambulatorio, si colabora el paciente, si tiene soporte social.

• Antibióticos: dirigidos a Gram negativos y anaerobios → ciprofloxacina + metronidazol, amoxicilina + ácido clavulánico, cefalosporina + metronidazol

• Abscesos de hasta 2 cm

o Hospitalario: severo, pero sin necesidad de cirugía

• Significativa inflamación, no tolera la vía oral, mayor de 80 años, inmunosuprimido (DM, falla renal crónica, malignidad hematológica, VIH, tratados con esteroides, trasplantes

• Se dan antibióticos IV

o Otras medidas: reposo intestinal (dieta líquida por 5-7d), probióticos, mesalamina (puede disminuir la frecuencia de los síntomas)

Hinchey IB, Hinchey II: ya tienen abscesos

o Antibióticos oral o IV en Hinchey II

o Drenaje percutáneo

o Cirugía electiva: es debatible si le hago cirugía una vez pase el episodio agudo, ya que hay estudios que dicen que las recurrencias son bajas, pero hay otros que dicen que son muy altas

Hinchey III: con peritonitis purulenta

o Antibióticos IV

o Cirugía: es debatible si se puede hacer solo un lavado laparoscópico o si es necesario resecar la pieza de colon responsable de la peritonitis

• Lavado laparoscópico

• Se usaba mucho, pero hay estudios que han encontrado que hay un mayor número de recurrencias y morbilidades asociadas (

• Resección: sigmoidectomía

• Con anastomosis: hay varios estudios a favor de hacer anastomosis, pero puede haber sesgos en esos estudios porque no todos eran Hinchey III, habían Hinchey II.

• Ileostomía

Hinchey IV: con peritonitis fecal

o Antibióticos IV

o Resección con ileostomía

• Preparación colónica: no se puede hacer en cirugías de urgencia, pero en electivas sí se tiene que hacer. Se tiene que dar antibióticos orales para disminuir las infecciones del sitio de incisión y posiblemente las dehiscencias.

Enfermedad Inflamatoria Intestinal

Según ECCO -> European Crohn’s and Colitis Organization:

• Es una inflamación crónica, recurrente del TGI, pueden estar superpuestas, se conocen la colitis ulcerativa crónica idiopática (CUCI) y la enfermedad de Crohn (EC).

• Es idiopática, recidivante y el principal factor de riesgo es un individuo susceptible genéticamente.

FISIOPATOLOGÍA

• Causa incierta

o Factores propios del huésped como historia familiar, predisposición genética

o Factores del intestino como el microbioma

o Factores ambientales como fumar, contaminación, patógenos, dónde vive, AINES

o Todos confluyen para causar inflamación intestinal y llevar posiblemente a una EII.

La CUCI es la única enfermedad en donde el fumar es un factor protector. ESO NO SIGNIFICA QUE MANDARÁS A FUMAR A LA GENTE.

• CUCI

o Inflamación difusa de la mucosa y submucosa del colon y recto, sin granulomas.

o Hay muchos genes en común con EC así que no es tan eficiente buscar genética.

• Pared intestinal

o Hay una pérdida de la integridad de la pared intestinal

o Hay traslocación de bacterias

EPIDEMIOLOGÍA

• Hay mayor incidencia en países nórdicos, Norteamérica → Gradiente Norte-Sur

• EN USA hay 1,4M de EII

• Caucásicos, judíos, 20-30 años primer pico de incidencia, 50-60 años segundo pico

• Un estudio en el HST en 2019 de los últimos 10 años encontró 68 CUCI, 39 EC

DIAGNÓSTICO

• Historia: manifestaciones clínicas

o Diarrea sanguinolenta → preguntar también si en la familia hay historia de esto

▪ Diarrea crónica (más de 1 mes) + ser joven = ¡¡¡Pensar en EII!!! Nada de dar antibióticos o cambiarlos, piensen en una EII.

o Pérdida de peso

o Fiebre → puede confundir con una infección (gastroenteritis, colitis infecciosa)

o Examen físico

▪ Dolor abdominal, masa abdominal, taquicardia

▪ Patología anorrectal (fistulas, hemorroides grotescas)

o Índice Powell-Tuck (índice clínico de actividad de CUCI) → más de 10 ptos. me dice que es severa.

o Índice Harvey-Bradshaw (índice clínico de actividad de EC)

• Diagnóstico Diferencial (Clínica, Serología y Patología)

Serología y biomarcadores

o p-ANCA → Anticuerpos contra mieloperoxidasa

▪ EC: 2-28% de los casos

▪ CUCI: 20-85% de los casos → S = 56%, E = 89%

o ASCA → Anticuerpos anti-Saccharomyces cerevisiae

▪ EC: 39-69% de los casos

▪ CUCI: 5-15% de los casos

o Marcadores fecales

▪ Calprotectina fecal → >200 me hace sospechar de una EII

• Proteína de unión al calcio que se encuentra en neutrófilos.

• Superior a proteína C reactiva y CDAI (Crohn’s disease activity index) para detección de recidivas y evaluación de respuesta al tratamiento.

• Disminuye métodos invasivos y costosos

• Imagenología

o Rx simple

o Fluoroscopia con contraste oral (SEGD) o por enema

o TC

▪ Enterografía por TC abdominal: cambia tratamiento médico → piedra angular del manejo de EII

o RM

▪ No hay radiación, pero es más complejo. Es preferido para evaluar enfermedad anorrectal en EC. Tiene similar S/E que la TC.

TRATAMIENTO

• Farmacológico: desde 1940 con la sulfasalazina, luego con los inmunosupresores mercaptopurina y azatioprina, y ahora con los biológicos.

• Quirúrgico: refractario al tratamiento médico

o Proctocolectomía + ileostomía permanente

o Cirugía preservadora de esfínteres

o Conserva el intestino delgado

• Índices de severidad

o Truelove y Witts para CUCI

o CDAI

o Índice de Mayo

o Ayudan a saber si está bien controlado, remisión, hay respuesta al tratamiento (disminuya >30% su CDAI), recaídas, está refractaria (cuando no puedo bajar dosis de corticoides < 0,75 mg/kg/día), es dependiente (cuando no puedo bajar dosis < 10 mg/día

o Recurrencia → hay que evaluar:

▪ Endoscopia

▪ Clínica

▪ Extensión: localizada (< 30 cm), extensa (> 30 cm)

Otros en EC → difícil de tratar, va a necesitar biológicos lo más seguro

o Probióticos

o Antibióticos

o Aminosalicilatos (no sirven mucho)

o Corticoides

o Inmunomoduladores

o Biológicos

• Quirúrgico → más se ve en EC

o Bolsa o “pouch”

▪ Hace que no defequen mucho, pero tiene riesgo de muchas complicaciones

o Reservorio íleo-anal o “ileal pouch” (J-pouch es la más común)

▪ Se le reseca todo el colon y recto

▪ Más común la bolsa en J

▪ Evacúan entre 4-6 veces por

día, 1-2 veces por noche

▪ Se deja 15 cm de íleo como reservorio, más de 20 cm puede causas una inflamación hasta infección.