Enfermedades de las Vías Biliares por el Dr. Inti Pérez

Las variantes anatomicas son bastantes comunes, lo comun es que no todas las vesiculas sean iguales.

Normalmente es la rama hepatica derecha la que irriga pero no siempre es asi

La apendicitis es la patologia mas frecuente en cirugia, es la urgencia abdominal mas frecuente, pero al final las patologias mas frecuentes en las salas es la biliar.

Es muy frecuente que no es sencilla en cuanto a la anatomía ni su definción, al ser tan frecuente recibiremos muchas consultas.

Normalmente nuestra cultura piensa que entre mas cálculos mas peligro tiene el paciente, esto no tiene una realcion en verdad, en cuanto a peligro o pronóstico no es directamente proporcional.

Estudios de imagen

• Lo que se usa en estos momentos es el USG, es el estudio d elección que tiene mayor sensibilidad y especificidad para evidenciar la presencia de cálculos en la vesícula

• RM vias biliares y pancreáticas

• HIDA: acido amino diacético ya no se usa tanto, los pacientes críticamente enfermos son los que tienen probelmas inflamatorios de la vesicula no relacionados a calculos.

• Rx simpel no es una herramienta común o que tenga una sensibilidad o especificidad importante, pero aún hay medicos que la utilizan y hacen el diagnóstico, pero en verdad no tienen evidencia.

Colelitiasis:

• Presencia de cálculos en la vesícula

• Predominio en mujeres

• Pacientes mayores de 30 años

• No produce síntomas en la mayoría de los casos

• Hallazgo incidental

• Diagnostico: Ultrasonido (mayor sensibilidad)

Cólico biliar:

• Dolor recurrente en hipocondrio derecho irradiado a región escarolar y hombro derecho

• Postprandial (grasas)

• Alivio progresivo

• No asociado a proceso inflamatorio local o sistémico

Colecistitis:

• 95% por cálculos

• Inflamación de la vesícula secundaria a la obstrucción del tracto de salida (cístico)

• 5% acalculosa

• En pacientes con sepsis, quemaduras extensas, trauma.

Cuadro clínico

• Dolor en hipocondrio derecho, tipo cólico duradero, sig. de Murphy positivo

• Fiebre

• Nauseas

• Vómitos

• Leucositosis

El diagnóstico diferencial debe hacerse con patologías como la cardiopatía isquémica, patología péptica, pancreatitis aguda, apendicitis retrocecal o dolores neuromusculares

Ultrasonido

• Engrosamiento de las paredes

• Distensión de la vesícula

• Liquido perivesicular

• Signo de Murphy positivo

Manejo inicial

• Hidratación

• Analgésicos

• Antiespasmódicos

• Antibióticos (Cefalosporinas)

Manejo definitivo

• Colecistectomía

Laparoscópica

Abierta

Coledocolitiasis

Ocupación total o parcial del conducto (colédoco) por cálculos ("piedras"), produciendo obstrucción del mismo. Puede presentarse en las vías biliares intrahepáticas o extrahepáticas

No se presentan signos o datos de inflamación

Diagnóstico

• Clínico (ictericia, acolia, coluria, prurito)

• Laboratorio (bilirrubinas elevadas, predominio directa)

• Ultrasonográfico

Dilatación de la via biliar

Visualización del cálculo

• Resonancia nuclear (colangioresonancia), mayor sensibilidad y especificidad

• Colangiografía (CPRE)

Síndrome de Mirizzi

• Aparece en mas o menos el 1% de las colelitiasis.

• Proceso inflamatorio agudo o crónico debido a la impactación de cálculos en el infundíbulo.

• Disposición paralela del hepático común con el cístico.

• Obliteración de las paredes por compresión del cálculo.

• Obstrucción mecánica del hepático común por el cálculo o inflamación secundaria.

• Ictericia obstructiva.

Colangitis

• Se define como infección ascendente de la vía biliar, con repercusión sistémica, en presencia de obstrucción parcial o completa de la vía biliar

• Los principales microorganismos implicados son E. coli, Klebsiella sp., Streptococcus sp., Pseudomona sp., Bacteroides sp. y Clostridium sp

• La presión en el sistema biliar debe estar aumentada secundariamente a obstrucción de la vía (por ejemplo, coledocolitiasis, estenosis postquirúrgicas, colangitis esclerosante primaria)

• La tríada de Charcot (fiebre, dolor en hipocondrio derecho e ictericia) es la manifestación clásica

• La existencia asociada de confusión e hipotensión se denomina pentada de Reynolds.

Cuadro clínico

• Dolor

• Fiebre

• Escalofríos

• Ictericia

• Nauseas

• Vómitos

• Shock (taquicardia, hipotensión)

• Desorientación

Laboratorio

• Leucocitosis

• Neutrofilia

• Bilirrubinas elevadas (directa)

• Transaminasas elevadas (discretamente)

• Fosfatasa alcalina elevada

Diagnostico de imagen

• Ultrasonido (vía biliar dilatada, presencia del cálculo)

• Colangioresonancia

• CPRE (colangio pancreatografía retrógrada endoscópica)

Manejo inicial

• Hidratación

• Monitorización cardioventilatoria

• Reposición electrolítica

• Antibióticos de amplio espectro (Ampicilina/Sulbactam, Piperacilina/Tazobactam, Cefalosporinas de tercera o cuarta generación, Quinolonas, Carbapenémicos)

• Analgésicos

• Corrección de alteraciones de la coagulación

Manejo definitivo

• Drenaje de la vía biliar (piedra angular)

CPRE

Quirúrgico

Percutaneo