Enfermedades del Esófago I-IV por la Dra. Áviles

ENFERMEDADES BENIGNAS DEL ESÓFAGO

Anatomía

Es un órgano tubular longitudinal que va desde la faringe hasta el esófago. Es el único órgano del sistema digestivo que se encuentra en el tórax. Comienza y termina en diferentes esfínteres (EES y EEI). Podemos dividirlo en 3 porciones:

1. Porción cervical

2. Porción media o torácica

3. Porción diafragmática

4. Porción intraabdominal.

Pared compuesta por mucosa, submucosa y dos capas de músculo. A diferencia del resto del intestino carece de serosa:

• Al momento de hacer un corte y anatomizar el músculo􀃆 tiende a desgarrarse, por ende las anastomosis dentro del esófago o al esófago son bastantes difíciles.

• La posibilidad de que los tumores malignos de diseminen hacia arriba o hacia abajo es mucho mayor no se contiene por que les hace falta esta capa.

• Incrementen las posibilidades de que ocurra una perforación.

El esófago tiene una mucosa que tiene un epitelio escamoso estratificado queratinizado este epitelio hace que el esófago sea un tubo muy resistente, capaz de soportar grandes cantidades de alimentos muy rápido.

También es un órgano único en el sentido de que no existe una arteria esofágica derecha ni izquierda, el esófago tiene una irrigación que permite por laparoscopía entrar desde abajo y separar el tubo hasta arriba.

Riego Sanguíneo

La irrigación del esófago está dada por:

A. tiroideas parte superior, A. bronquiales y una red de vasos que irrigan la Aorta parte media, A. gástrica izquierda y algunas ramas de la A. esplénica 􀃆porción inferior.

El esófago conecta la faringe con el entorno􀃆es un tubo muscular de aprox. 25 cm de largo que está localizado por detrás de la tráquea dentro del mediastino, muy cerca del corazón, en su porción inferior pasa a través del diafragma por un orificio: hiato esofágico.

Tiene peristalsis se contrae y la comida desciende, no solamente baja por la gravedad, sino por las ondas peristálticas cada 5 a 6 segundos.

La función principal es transportar el bolo alimentico desde la faringe hasta el estómago, el EEI se cierra evitando que se regrese del estómago al esófago􀃆Enfermedad > común: cuando EEI es disfuncional ocurre el paso del alimento hacia arriba acompañado de ácido.

PATOLOGÍA BENIGNA DEL ESÓFAGO

ACALASIA

No tan frecuente. Mayormente en personas entre 25 y 60 años.

Existe una alteración en el EEI, el esfínter no se relaja para dejar pasar la comida, no se mueve correctamente.

no hay una onda peristáltica adecuada: el paciente come y ¨vomita¨ pero lo que expulsa no es vómito􀃆 es regurgitación

Síntomas:

Reflujo (regurgitación) de alimento.

• Dolor torácico que puede incrementarse después de comer o irradiarse a espalda, el cuello y los brazos.

• Tos.

• Dificultad para deglutir líquidos y sólidos.

• Acidez gástrica.

• Pérdida de peso involuntaria.

Si se le hace un trago de bario podrán ver una marcada dilatación en el esófago y la estreches a nivel del esfínter esofágico inferior.

El diagnóstico diferencial debe hacerse con Ca de la unión esófago-gástrica y la enfermedad de Chagas.

Cirugía: Esofagomiotomía de Heller En 1913 Ernest Heller, cirujano alemán, realizó la primera miotomía esofágica exitosa para el tratamiento de la Acalasia.

Podemos dar tratamiento médico que consiste en tratar de dilatar el EEI con balones neumáticos, bujías pero tenemos > riesgo de perforación, ya que carece de serosa por lo que el mejor resultado es quirúrgico al abrir el esfínter para permitir el paso de los alimentos. Puede acompañarse de una fundoplicatura porque al abrir el EEI el paciente tendrá reflujo es la enfermedad benigna del esófago > común y >peligrosa.

Heller en su primera cirugía realizó dos cortes o incisiones paralelos de 8 cm en el esófago. Luego 1918 Groenveldt y Zaaijer describieron la incisión única que se practica hoy en día….solo que ahora el abordaje laparoscópico es superior, con mejor exposición de los tejidos y mejor recuperación del paciente.

Síndrome DE PLUMMER -VINSON

Bandas que aparecen en el 1/3 superior del esófago.

Alteración que puede ocurrir en personas con anemia ferropénica crónica en donde ocurre una dificultad para deglutir por el crecimiento de tejidos pequeños y delgados que bloquean parcialmente la parte superior del esófago.

Se desconoce la causa verdadera, pero factores genéticos aunados a deficiencias nutricionales pueden jugar un papel importante.

Por endoscopia es posible liberar estas membranas, pero el tratamiento principal es una adecuada alimentación con un aporte alto de hierro y vitaminas.

ESPASMO ESOFÁGICO DIFUSO

Contracciones esofágicas súbitas, repetitivas simultáneas y de gran amplitud

Producen disfagia/odinofagia y dolor torácico debido a hipermotilidad esofágica.

Aumentan con el estrés y se agrava con la ingestión de líquidos fríos

El diagnostico se hace con un trago de Bario donde se observa el esófago en saca corchos.

El tratamiento depende de la frecuencia y las severidad de los episodios:

• Evitar las comidas que los desencadenan o si se dificulta comer y beber se debe controlar el reflujo

asociado, la ansiedad o la depresión

• Inhibidor de Bomba de protones y antidepresivos

• El SILDENAFIL, EL BOTOX y BLOQUEADORES DE LOS CANALES DE CALCIO pueden reducir la gravedad de los espasmos.

• Si otros tratamientos no funcionan podría considerarse la miotomía􀃆 a través de manometría se establece donde es más frecuente los espasmos.

• Si la situación llega a agravarse, vemos un esófago en sacacorchos o cascanueces􀃆 por endoscopía se corta las áreas con más estenosis.

DIVERTICULOS ESOFÁGICOS

Se clasifican según la localización, el grosor de la pared y el mecanismo de formación, si son verdaderos o pseudodivertículos.

Diagnóstico se realiza por ENDOSCOPÍA eliminó el trago de bario, pero este sigue siendo muy útil en algunos casos.

Cuando el paciente tiene síntomas severos: regurgitación, halitosis u obstrucción respiratoria (en el 1/3 superior que son más comunes) se da tratamiento quirúrgico con la resección del divertículo mediante una esofagomiotomía a través del cuello por lo general es una incisión del lado izquierdo.

Actualmente la endoscopía de Dolman se utiliza para resecar pseudodiverticulos.

Forma más frecuente de clasificarlos es por sitio de origen. Hay 3 sitios de origen característicos:

• Faringoesofágico: 1/3 superior arriba del músculo cricofaríngeo, se conoce como Divertículo de Zenker􀃆es el más común, un pseudodivertículo porque no contiene todas las capas del esófago

En pacientes mayores de 60 años

Producen tos intermitente, sensación de cuerpo extraño, salivación excesiva, disfagia.

Si es muy grande: regurgitación, halitosis, cambios de voz, obstrucción respiratoria, broncoaspiración

Tratamiento: Endoscópico (DOLMAN) o quirúrgico con una Esofagomiotomía.

• Parabronquial: en el 1/3 medio del esófago, bifurcación de la tráquea.

Es el único divertículo verdadero, los otros son pseudodivertículos que son secundarios a las alteraciones de motilidad y por aumento de la presión intraluminal.

Aunque son los menos frecuentes generan más complicaciones por el mecanismo que se forman puede existir > riesgo de ruptura, fistulas bronquioesofágicas, se asocian más a cáncer y perforación.

Se pueden resolver por laparoscopía, son más frecuentes del lado derecho.

• Epifrénico: 1/3 inferior, en los 10 cm dislates del esófago pseudodivertículo.

Más frecuentes del lado derecho.

Se asocian a dolor precordial y epigástrico, disfagia debido a la obstrucción

PSEUDOACALASIA.

Tratamiento: Esofagomiotomía con resección del diverticulo y Fundoplicatura tipo Toupet.

Tumores benignos del Esófago

Los tumores son muy raros, lo más frecuente es Cáncer.

LEIOMIOMA ESOFÁGICO

Son los tumores benignos más frecuentes

Pueden estar sin crecer mucho􀃆 no requieren intervención. Si llegan a medir >5 cm o el paciente se presenta con disfagia u odinofagia􀃆 requieren resección.

El abordaje depende de la localización del tumor.

Síndrome de BOERHAAVE

En 1724 el Dr. Hernán Boerhaave decribió por primera vez la ruptura esofágica con sepsis mediastinal secundaria a emesis basado en los hallazgos del cuadro clínico y la autopsia de un paciente que reveló la presencia de contenido gástrico, en la cavidad pleural izquierda sumado a una perforación transversal del esófago distal.

Pacientes a los que les hacemos Manometría esofágica:

Si tiene disfagia

Si tiene reflujo

Si tiene dolor torácico de origen no cardiaco Para evaluar el resultado del tratamiento con

dilataciones neumáticas

Para evaluar la afectación del esófago enprocesos multisistémicos

Contraindicado en:

Trastornos cardiacos y/o respiratorios graves

Alteraciones del nivel de conciencia y falta de cooperación del paciente

pHmetría: Sensible y Específico para diagnosticar reflujo pero no causas

Esto ocurre cuando hay vómito prolongado, intenso y repetitivo que pueden causar rupturas espontáneas del esófago y pueden ocurrir durante el parto, convulsiones, tos o risa prolongada, en personas con pancreatitis.

Síndrome de MALLORY-WEISS

También se conoce como desgarramiento de Mallory-Weiss

Kenneth Mallory y Soma Weiss describieron este síndrome en pacientes alcohólicos al estudiar a estos pacientes habían laceraciones en 1/3 inferior de la mucosa esofágica por los fuertes y prolongados esfuerzos para vomitar o toser que producían sangrado.

Es causa de sangrado digestivo alto 5%

PERFORACIÓN ESOFÁGICA

Es una de las más temidas por su ALTA MORTALIDAD por mediastinitis secundaria

Si se diagnostican antes de 24 horas = 15-20%

Diagnóstico tardío= 40-50%

Tienen una sobrevida dudosa, dependen del tamaño, la edad, la localización, de la contaminación del mediastino y las cavidades pleurales, del tiempo transcurrido ente la perforación y el diagnóstico.

Si la localización es Alta: aparece enfisema subcutáneo, infección􀃆 requiere cirugía.

Si la localización está en 1/3 medio: estabilizar en UCI􀃆 hay que colocar stent esofágico.

Tratamiento no quirúrgico: Antibióticos, tubos para drenajes y endoprótesis que se recomiendan en situaciones específicas.

La Cirugía es lo más recomendado

Caso Clínico

Mujer de 67 años de edad, sin antecedentes. Viajando en su automóvil, presenta mareo con náuseas y vómitos. Posteriormente desarrolla intenso dolor epigástrico, retroesternal e interescapular.

Llega al cuarto de Urgencias taquipnea, sudoración profusa y fría con hipoventilación pulmonar Izquierda.

Se toma la Rx de tórax que reporta un hidroneumotórax, si le hacemos a la paciente un trago de bario podemos ver dónde está la perforación esofágica (el contraste sale a cavidad torácica).

Si hacemos un CAT podemos ver a magnitud del área de infección en el área del mediastino.

A esta paciente se le realizó una Laparotomía para hacer el diagnóstico􀃆 encontrando una perforación de 4 cm en esófago distal, esta se suturo y luego se realizó una fundoplicatura (se coloca una poción del estómago como un parche).

Causas de Perforación Esofágica

• La causa más frecuente es Iatrogénica, cuando se realiza:

Endoscopía Digestiva alta

Dilatación Esofágica: Bujías, balones, neumáticas

Instalación de Sonda nasogástrica, Balón de Sengstaken Blakemore

Escleroterapia de Varices Esofágicas

Instalación de prótesis en lesiones obstructivas

• Quirúrgicas: Laparoscopía, Tiroides, columna

• Traumatismo: trauma cerrado

• Espontáneas

Síndrome de Boerhaave

Esofagitis Infecciosas (Herpes y TBC).

ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFÁGICO

El reflujo gastroesofágico se da por el paso de alimentos y mayormente ácido del estómago al esófago.

Todos podemos tener reflujo, este no es patológico, es frecuente después de comer, se ve hasta en los niños de pecho. Lo que tememos son las consecuencias del mismo: produce esofagitis que con el tiempo produce un cambio en el epitelio del esófago hasta tener una lesión precancerosa que conocemos como Esófago de Barret lesión premaligna.

Causas de reflujo gastroesofágico

Defectos en el Esfínter Esofágico Inferior: Ingesta copiosa de comida, cigarrillo y medicamentos

como barbitúricos, benzodiacepinas, antagonistas del calcio

Retraso en el vaciamiento gástrico (digestiones lentas)

Aumento de la Presión Intraabdominal: Obesidad y Embarazo

Dieta: comidas grasosas o fritas, alimentos ácidos, chocolate, menta, picantes, bebidas con cafeína, alcohol y gaseosas

Hernia Hiatal* Causa más frecuente de RGE

HERNIA HIATAL

El diafragma tiene varios hiatos/orificios para el paso de VCI, Aorta y el esófago

El hiato al abrirse deja de ayudar al EEI a cerrarse cada vez que pasa la comida􀃆 aparece RGE

En la disposición normal hay una pequeña poción del esófago que es intraabdominal

Hernias hiatales deslizantes: pareciera que el esófago se acorta y lleva con él estómago dentro

del tórax

􀂟 Hernias hiatales paraesofágicas: el esófago sigue estando abdominal, pero una porción del estómago se hernia, como si fuera un divertículo hacia el tórax.

Cuadro Clínico

*Recalca que deberían ser Síntomas en lugar de Síndromes

Endoscopía se realiza directamente a px >40 años con síntomas

alarmantes. Si esta resulta negativa: pHmetría o manometría:

ambos estudios son parecidos.

Actualmente existe: PEP test específico para reflujo ya que

mide la presencia de pepsina en la boca, faringe, pulmones (+)

en una muestra de saliva hace el Dx ya que la pepsina solo se

produce en el estómago. Método diagnóstico más fácil.

1+ o 2+ pruebas pueden ser manejadas con tratamiento

médico 3+ cirugía

Manometría: permite medir peristalsis y la fuerza de contracción del EEI

El paciente puede ser manejado con tratamiento médico, pero cuando cuando es intolerable para el paciente Cirugía

Las cirugías por ERGE si funcionan pero por un periodo aproximado de 6-7 años, ya que con los años nos volvemos más laxos y hace que se pierda el esfínter que se crea con la fundoplicatura (por esto los Gastro no creen en Cx por hernia hiatal).

Tratamiento quirúrgico para ERGE y Hernia hiatal: Fundoplicatura de Nissen por Laparoscopía.

Fundoplicatura puede ser abierta, es la convencional donde se hace una incisión de ± 8-10cm para

exponer el 1/3 inferior del esófago.

Por laparoscopía hago pequeñas incisiones, no se deja SNG, no es necesario dejar algo para vaciar el

estómago. Se da dieta líquida por 7 días.

Rudolph Nissen cirujano alemán quien realizo la primera fundoplicatura que lleva ahora su nombre y la

primera neumonectomía en 1931.

En 1948 operó a Albert Einstein.