Evaluación Cardiovascular Preoperatoria por el Dr. Roberto Cerrud

Sobre el Doctor Roberto Cerrud

El Dr. Roberto Christian Cerrud Rodríguez, médico panameño que actualmente está culminando su entrenamiento en Medicina Interna en New York City, fue seleccionado como ‘fellow’ de cardiología en Montefiore Medical Center, centro mundialmente reconocido por haber sido la primera institución en inventar e implantar marcapasos transvenosos en humanos, también en New York City.

Evaluación Cardiovascular Preoperatoria

• Se realizan 10 millones de cirugías no cardiacas al año.

• Eventos cardiovasculares mayores (MACE)- muerte, infarto al miocardio, strokes- en general, 3% cada año.

• Vascular 7.7%

• Torácico 6.5%

• Trasplante 6.3%

• En resumen, MACCE ocurre en 1/33 hospitalizaciones relacionadas a cirugía no cardiaca a pesar de una reducción en las muertes e infartos al miocardio perioperativos

Evaluación cardiaca preoperatoria:

• Historia clínica y examen físico

• Tipo y urgencia de la cirugía

• Factores de riesgo

• Estadio funcional (METS)

• Otras pruebas cardiacas: EKG, eco, prueba de esfuerzo

• Tratamiento médico: beta bloqueantes, estatinas, aspirina-DAPT, anticoagulación para fibrilación auricular.

El RCRI- Riesgo de eventos adversos cardiovasculares mayores es el que mas se utiliza. Es fácil de usar, tiene validación externa eso quiere decir que no solo demostró funcionar en la población original del estudio, si no que se ha usado en varios estudios con diferentes poblaciones y ha dado buenos resultados. Tiene 6 ítems. Dentro del ítem de riesgo no incluye colocación de stent o que le hayan hecho una cx de bypass.

• DASI es la herramienta validada para medir el estado funcional del paciente.

• Hay muchas discrepancias entre la capacidad funcional evaluada por el paciente y la del clínico. Ellos la sobrestiman.

• En los pacientes de tercera edad siempre hay q tener en cuenta que son frágiles

• Las cx de mayor riesgo son las vasculares.

• A medida que aumenta la clasificación en el score de riesgo aumenta la incidencia de efectos adversos. Las cx mas riesgosas son las vasculares, torácicas y de trasplante.

• En pacientes con IAM que pasa si van a cx, hay que atrasarle la cx mínimo 8 semanas. Si no muy probablemente vaya a sufrir un segundo infarto en el postoperatorio.

EKG se hace en pacientes con IAM, enfermedad coronaria, stent, que se le hay hecho bypass, historia de arritmia, enfermedad vascular periférica (este tiene 8 veces más riesgo que un paciente que no lo tenga de tener enfermedad coronaria siempre asuman que la tiene y lo traten como tal) también los que han tenido stroke o derrame.

Los que no tengan enfermedad coronaria establecida, pero son sometidas a cx de alto riesgo se puede hacer un EKG.

• La principal ventaja consiste en tener un EKG de base para los EKG que se toman después de la cx

• Paciente que sospeche IAM HACER TROPONINA

• Si no tiene síntoma es muy controversial el manejo, la guía americana no recomienda hacer las pruebas.

• La prueba nuclear la usan en pacientes que no pueden realizar ejercicio

• Defecto reversible isquemia

• Defectos irreversibles infarto

• En estas pruebas nucleares se inyecta un radioisópo, inyectas un medicamento que aumenta la actividad cardiaca. Si solo esta en estrés es isquemia, si lo ves en descanso y estrés es infarto.

• Estudio del BNP con efectos adverso del post operatorio está asociado a muerte o a un infarto. No se sabe aún como disminuir este riesgo, primero que todo es un costo, y no tiene beneficio porque no hay forma de intervenir.

Antes había esta idea de que los beta bloqueantes disminuían la mortalidad en el post operatorio, así que hicieron el estudio de metorpolol los resultados eran preocupantes, se demostró que si dan metoprolol succinato el día de la cx: van a tener una disminución de muerte CV pero a expensa de aumento de al mortalidad total, esta totalmente contraindica usar beta bloqueantes el día de la cirugía. Si ya esta tomándolo de antes uno si se lo deja.

El paciente que esta con la estatina la continúa, el que va a ser sometido a cx vascular es razonable usarla. Pero la evidencia no es muy fuerte.

• Pacientes con FE entre 40-50: falla cardiaca con moderada FE conocida es el nuevo termino que se esta usando. Los pacientes con falla cardiaca avanzada esos pacientes no van a tolerar la cx, hay q hacer una evaluación conjunta

• Prevención secundaria es que ya le dio el infarto y le pusiste el stent. Estos pacientes tienen que tomar aspirina por siempre.

• Las cosas están cambiando, pero van a salir stents que sólo necesite estas terapias por 30 días.

• Las infusiones de heparina la paras 20 min antes e la cx y ya el efecto paso, tu la pones para abrirlo los días previos y poder quitarle los anticoagulantes orales.

• En pacientes con falla cardiaca reducida intenta evitar cx con anestesia general. Sobretodo en pacientes con FE por debajo de 20.