Hernias de la Pared Intestinal por la Dra. Wong

Tipos de Hernias: (Inserte Imagen)

Las menos comunes son las Hernias pélvicas y de la pared posterior.

Embriogénesis

• Pared primitiva: Capa de ectodermo y mesodermo (somatopleura)

• 6a semana. Mesodermo crece en dirección lateral y ventral como una lámina.

• A partir de la 7 semana todos estos músculos se encuentran en el embrión.

Etiología

• Multifactorial

• Enf. Tejido conectivo

• Tabaquismo

• E.P.O.C

• Actividad física

• Edad avanzada

Hay aumento de la presión intraabdominal y debilitamiento de la fascia transversal.

Zonas de debilidad

a) Línea Alba

b) Arco de Douglas

c) Región inguinal (Fruchaud)

d)Región lumbar

e) Cicatriz umbilical

f) Cicatriz

Capas de la Pared Abdominal

• PIEL

• FASCIAS: CAMPER, SCARPA Y GALLAUDET (VASOS)

• APONEUROSIS OBLICUO MAYOR o Menor

• MÚSCULO TRANSVERSO Y OBLICUO MENOR.

• FASCIA TRANSVERSALIS.

• TEJIDO CONJUNTIVO PREPERITONEAL

• PERITONEO.

Definición

• Griego: hernios, protuberancia.

• Es la protrusión de un órgano a través de su integumento.

• Puede ser natural o adquirido

Clasificacion

• ETIOLOGIA: Congénita o adquirida.

• ESTADIO: Reductible o incarcerada.

• IRRIGACION: Estrangulada o no estrangulada.

• LOCALIZACION: Inguinal o umbilical

PARTES DE UNA HERNIA

• SACO (saccus)

• CONTENIDO

• ANILLO

INCIDENCIA

• 10% POBLACIÓN GENERAL

• 90% inguinales / Incisionales.

• Ocasionan la pérdida de millones de días de trabajo anualmente.

• 1000 millones de dólares en gastos de hospital.

FISIOPATOLOGIA

• Disminución de Hidroxiprolina (colágeno).

• 50 % fibroblastos cultivados proliferaban.

• Defecto de hidroxilación en la molécula de colágeno.

Causas de Aumento de la Presión Intraabdominal

• Embarazo

• Ascitis

• Obesidad

• Obstrucción intestinal

• Esfuerzo defecatorio

• Prostatismo

• Ejercicio (Pesas)

Ubicación

• INGUINAL

• UMBILICAL

• EPIGÁSTRICA

• CRURAL

• LUMBAR

• POSTINCISIONAL

Hernia Inguinales

• Repasar anillo inguinal superficial y profundo.

• Triagulo de Hesselbach o Trígono Inguinal

Está formado por el ligamento inguinal en su base(c), medialmente por el

borde lateral del músculo recto abdominal(a), y lateralmente por los vasos epigástricos inferiores(b).

Epidemiologia

• MAS COMUNES

• 25 VECES MAS EN HOMBRES

• FEMORALES SON EL 2.5% DEL TOTAL DE LAS INGUINALES

• HOMBRES : INDIRECTAS : DIRECTA 2:1

• MUJERES : INDIRECTAS

• CRURALES: MUJERES

Datos Clínicos

• Aumento de la región inguinal.

• Aumenta con el esfuerzo.

• Disminuye con el reposo.

• Se asocia a dolor en la región inguinal.

Exploración Física

• Continua siendo una patologia que se diagnostica con EF.

• Distinguir entre hernia reductible o irreductible.

• Canal inguinal

• Región crural

Directa vs Indirecta

• DIRECTA: va dentro del Δ Hesselbach y medial a vasos epigástricos / Piso/ H / Com DEBILITADO /ANCIANO (No va a través del anillo inguinal)

• INDIRECTA: Fuera del Δ Hesselbach y va lateral a Vasos epigástricos/ Anillo inguinal PROFUNDO / Frecuente / M Inguinoescrotal / CONGENITA (Su saco atraviesa el anillo inguinal y conducto inguinal)

FEMORAL O CRURAL: Debajo del lig. Inguinal / TODAS MAS COMPLICA

Riesgo de estrangulamiento mayor en: Crural e indirecta.

Hernia Umbilical

• Lactante: Anillo umbilical grande o débil. 10 a 30 %

• Prematuros 70 %.

• Congénitas cierre espontáneo.

• 5 – 10 años 10 % presentes.

• Adulto: Adquiridas.

• Origen africano.

• Afectan 75% M y 25% H

• Constituyen el 2.4% de los casos de Hernias de pared

• 10% de adultos antecedente de hernia en la infancia.

Factores Predisponentes

• Embarazos repetidos.

• Obesidad .

• Aumento en la presión intraabdominal

Signos y Sintomas

• Lactantes al llorar.

• Ardor.

• Dolor abdominal de tipo cólico.

• Exacerba con la tos.

• Ulceración, dermatitis.

• EF: Protrusión de una masa.

Complicaciones

• Hematoma local.

• Infección de la herida.

• Recidiva < 5 %

Hernia de Spiegel

• Representan aproximadamente el 1 % .

• En el borde externo de la línea semilunar descrita por Spiegel en 1645.

• En la zona de unión entre la fascia del músculo recto anterior y las vainas de los músculos anchos del abdomen, que se extiende desde el reborde costal hasta el pubis.

Incidencia

• 1/1000 casos.

• Media 50 años.

• Relación H:M 1.4:1

• Derecho e izquierdo 1.6:1

• Por debajo del ombligo.

• 21.2 % INCARCERADA

Hernia Epigástrica

• Esta arriba del ombligo.

Es una Protrusión del contenido abdominal a través de los intersticios que quedan por el decusamiento de las fibras de la aponeurosis de los musculos planos de la pared abdominal en la línea media entre el ombligo y la apendice xifoides.

Hernias Lumbares

1866 Grynfeltt y Lesshaft describen los límites del triángulo lumbar superior.

• El TRIANGULO GRYNFELT – LESSHAFT

representa el sitio más común de localización de las hernias lumbares espontáneas.

• TRIANGULO DE PETIT

Se conoce como espacio abdominal lumboilíaco y sus límites son:

• La cresta del hueso iliaco forma la base y su estructura rígida.

• Borde lateral es el margen libre del músculo oblicuo externo

• Borde medial es el margen libre lateral del músculo dorsal ancho.

Hernias de Richter

Hernia incarcerada con pinzamiento del borde antimesentérico(contralateral) del intestino delgado, que causa solo la estrangulación de esa parte de la circunferencia de la pared intestinal

HERNIA POSTINCISIONAL

Protrusión anormal del peritoneo a través de una separación de los bordes de una herida musculoaponeurótica.

Factores predisponentes:

• Obesidad, procesos infecciosos, Dehiscencia de la herida, Hematoma o seroma.

• Técnica deficiente en el cierre de la herida

• Desnutrición.

HERNIA DE AMYAND

Aquella que contiene el apéndice cecal inflamado a través de un defecto herniario inguinal.

HERNIAS PARAESTOMALES

Es una hernia incisional que se produce en las cercanías o sobre un estoma de la de la pared abdominal secundario a una ileostomía o colostomía.

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO

1.- Reposición del contenido herniario

2.- Resección del saco herniario

3.- Reconstrucción de la pared

REPARACION LAPAROSCOPICA.

1. Actualmente indicada en prácticamente cualquier tipo de hernia de pared.

2. Hernias incisionales extensas.

3. Hernias incarceradas con o sin crisis de oclusión.

4. Hernias con estrangulación intestinal en fase temprana.

Contraindicaciones para Reparacion Laparoscopica

- Paciente con cirugía previas en la pelvis

- Coagulopatía

CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS

• Eventraciones supergigantes con obesidad asociada y ausencia de elementos

musculoaponeuróticos.

• Fístulas enterocutáneas o foco séptico intraabdominal.

• Cirrosis hepática con ascitis libre

Conceptos

• HERNIA INCARCERADA

Contenido herniario irreductible, viable, sin sufrimiento, generalmente crónicas.

o HERNIA ESTRANGULADA

Contenido herniario irreductible, con compromiso vascular, generalmente

agudas, viable

Fisiopatología

• Generalmente cuello reducido.

• Protrusión importante del contenido.

• Irreductibilidad.

• Sufrimiento del contenido (isquemia).

• Necrosis.

• Sepsis (translocación bacteriana).

Tratamiento

1. INICIAL: REANIMACIÓN CON CRISTALOIDES Y/0

2. ANALGESIA.

3. DEFINITIVO: QUIRÚRGICO.

• Liberar el contenido de la hernia estrangulada.

• Verificar viabilidad del contenido.

• Valorar resección intestinal, omentectomía, etc.

1. REPARAR LA HERNIA.

Conclusiones

La Hernia es una protrusión porque hay debilidad de la Fascia transversalis o abdominalis

1. LA HERNIA MÁS FRECUENTE ES LA INGUINAL.

2. LA INDIRECTA ES LA QUE MÁS SE ESTRANGULA.

3. EL DIAGNÓSTICO ES CLÍNICO.

4. SOSPECHAR ESTRANGULAMIENTO CUANDO:

5. INICIO SÚBITO DE DOLOR EN UNA HERNIA

6. DATOS DE SUFRIMIENTO DE ASA (taquicardia, fiebre, leucocitosis)

5. ES UNA URGENCIA QUIRÚRGICA.

6. SE DEBERÁ REFERIR OPORTUNAMENTE.

7. COMPLICACIONES CON AUMENTO DE MORBI-MORTALIDAD.