Hígado: enfermedades benignas y tumores - Hipertensión Portal y Trasplante por la Dra. Richards

Enfermedades benignas y tumores del hígado

Son de hallazgo incidental

Laboratorios: normales

• AST/ALT : necrosis

• BR altas: compresión de la vía biliar.

• Marcadores tumorales: benigna o maligna. CEA, CA19-9 si sospechamos que puede ser metástasis.

Existen dos grandes grupos para poder clasificarlos: tumores sólidos y quísticos.

Tumores quísticos

Pueden ser:

1. Quiste Simple

2. Quiste hidatídicos

3. Enfermedad poliquistica del hígado

4. Cistadenoma

5. Abcesos

• Amebiano

• Piogeno

Quiste simple

• Incidencia 2.5-18%

• Asintomáticos usualmente

• Aquellos sintomáticos hay que ver la localización, tamaño, estructuras adyacentes: por ejemplo la vía biliar.

• Diagnóstico: USG, CAT

• Tratamiento: no se tratan, solo se da observación. A menos que:

  • >6cm + síntomas (compresión o distinción de cápsula de Glisson) (Incremento en la tasa de crecimiento)

• Drenaje percutáneo

  • se reserva para px. que no pueden ser llevados al salón de operaciones ya que tiene una alta tasa de recurrencia, a veces se inyecta sustancia esclerosan como alcohol para que deje de producir líquido

• Destechamiento

  • Se basa en quitar techo, se hace por laparoscopía, consiste en retirar todo el quíste, dejando una cavidad.

Poliquistosis hepática.

• Enfermedad autosómica dominante en asociación con poliquistosis renal.

• Asintomáticos usualmente

• Sintomáticos: cuando aumenta tamaño del hígado (desproporcionadamente), ocurre dolor (por distensión de c. de Glisson) por aumento de volumen abdominal.

• Laboratorios: PFH conservadas

• Diagnóstico: USG y CAT

Tratamiento

• Alivio de síndromes compresivos (se debe maximizar parénquima hepático)

• Evitar falla hepática

• Drenaje percutáneo vs Destechamiento tipo I y II

• Trasplante hepático tipo III.

Cistadenoma

• Neoplasia primaria quística del hígado con potencial de malignización.

• Posee un 10-15% de malignidad.

• Se encuentran síntomas por efecto de masa.

• Diagnóstico: en el USG no se ve como un quiste simple, tiene líneas → mandar EUSG: se determina si existe vascularidad/tabicaciones (se malignizó: cistoadenocarcinoma) o CAT.

• Tratamiento: resección con márgenes libres

Quiste hidatídico

• Infección por Echinoccocus granuloso (no se ve en nuestro país). El humano es un huésped accidental.

• Síntomas: efecto de masa, la capsula se llena de vesículas hijas que pueden causar colestasis, ictericia e HTP. Se puede romper, infectar y causar abscesos.

• Diagnóstico: 90-95% USG + Ac séricos

• Tratamiento: OMS ( 5 tipos) 2 activos, 3 transcisional, 4 y 5 pasivos (vesículas se calcifican)

• Manejo quirúrgico: a los que tienen vesículas hijas activas.

Absceso hepático piógeno.

Causas principales

1.Biliares (colangitis) 60%

2.Criptogénico 17%

3.Arteria hepática 10%

4.Vena Porta 7%

5. Trauma Penetrante 5%

6.Extensión directa 3%

7. Complicación post quimioterapia

• Gérmenes: E.coli; S. aureus, S. viridans, klebsiella

• Síntomas: Fiebre, dolor HCD, PP, ictericia,bacteremia

• Diagnóstico: CAT c/c 95% lesión hipodensa uní o multiloculada

• Tratamiento

  • Antibióticos (reevaluados al tener cultivos)+

  • Drenaje percutáneo: sale pus 60-90% exito.

  • 4-6 semanas

  • Cirugía: última opción, si son múltiples que no mejoran, muy mórbido.

Absceso hepático amebiano

• Infección: 8-20 sem previa con disenteria.

• Síntomas: Fiebre, dolor HCD,

• Diagnóstico: CAT c/c 95% lesión hipodensa uni o multiloculada refuerzo periférico, se ven exactamente igual única diferencia: drenaje o cultivos.

• Tratamiento

  • Dren. percutáneo: pasta de anchoas (FROTIS: 20% trofozoitos )

  • Tratamiento: metronidazol 7-10 días

SÓLIDAS

Pueden ser:

1. Hemangioma

2. Angiomiolipoma

3. Adenoma

4. Adenomatosis hepática

5. Hiperplasia nodular focal

6. Hiperplasia nodular regenerativa

Hemangioma

• Tumor sólido benigno más común 5-20%

• Asintomáticos: incidentales.Síntomas: 12%, dolor HCD, mas mayor de 6 cm, lobulo hepático derecho.

• Diagnóstico: Es un tumor vascular, no se ve por USG, la MRI: 95%

• Tratamiento: menos de 5cm o sin síntomas solo observación, ni seguimiento.

• Cirugía sintomáticos o tumores muy grandes.

Hiperplasia nodular focal

• II Tumor sólido benigno más común 0.3 -3%

• No maligniza

• Asintomáticos: incidentales síntomas: 12%, dolor HCD

• Diagnóstico:

• CAT refuerzo arterial+ cicatriz central (patognomónica): 40-50%

• MRI c/c hepático: 97% -100%

• Tratamiento: observación

• Cirugía: sintomático vs. Inhabilidad para descartar malignidad sin cicatriz, ya que las metástasis o carcinoma hepatocelular también tienen refuerzo en fase arterial. Se hace biopsia, en el peor de los casos si no se puede determinar resección.

Adenoma hepatocelular

• Predominio femenino 11:1 ACO, embarazo, anabólicos

• Síntomas: 25-50% dolor HCD

• Diagnóstico: MRI multifásica

• Tratamiento:

  • Riesgo de ruptura: >5cm, embarazadas, ACO, anabolicos → es una urgencia.

  • Riesgo de malignidad: 11% ( hombres, andrógenos, >5cm)

• Si ya está embarazada: I trimestre hay que esperar,II trimestre se reseca, III trimestre esperar.

• Se recomienda cirugía

• Otras terapias: solas o combinada con cirugía

• RFA: radiofrecuencia (solo funciona 3cm).

• TAE: embolización transarterial.

• Lo primero es estabilizar a la paciente, ver si con una TAE se detiene el sangrado. Si no está tan inestable para meterlo al salón, lo primero es tratar de pararlo por otra vía, normalmente el hígado para solo. Priva salvar la vida, luego resección del adenoma.

Adenomatosis hepática

• Paciente con más de 10 adenomas.

• Síntomas: dolor HCD

• Diagnóstico: MRI

• Tratamiento: dirigido a la lesiones mayor de 5 cm y vigilancia estrecha a las demás. Por arriba de ese número riesgo de ruptura, malignización. Las chiquitas se puede dar radiofrecuencia u observar.

Hiperplasia nodular regenerativa

• Tejido hepático normal transformado en nódulos de 1-3 mm regenerativos separados por áreas de atrofia sin fibrosis. Luego de isquemia, el hígado pierde flujo y se recupera en parches, zonas de atrofia queda encerrado hepatocito y forma nódulo de regeneración, común en pacientes cirróticos.

• Diagnóstico diferencial con hepatocarcinoma.

• Incidencia 0.7-2.6%

• Síntomas: solo en presencia de HTP.

• Diagnóstico: biopsia, aunque mida 1cm por dx dif de ca. hepatocelular.

• Característica tomográfica: en la fase arterial se ve igual que el hígado. Pero cuando se hacen los cortes tardíos se ven áreas

• Tratamiento: causa de HTP →THO

Angiomiolipoma

• Son muy raros (varía los componentes: vasos sanguíneos, grasa, músculo liso).

• Hallazgo incidental

• Síntomas asociados a efecto de masa – compresión.

• Diagnóstico: MRI c/c hepático : solo dx 50%. Realmente no sabemos si es angiomiolipoma, tumor maligno o metástasis.

• 15% de los que se reseca tiene reportes de transformación maligna.

• Tratamiento: SIEMPRE Cirugía: > 6cm, crecimiento acelerado, no exclusión de malignidad, porque aunque le haga una biopsia puedo agarrar un pedazo que está bien y no la parte con transformación maligna.

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Hipertensión Portal, bazo y trasplante renal Anatomía Vascular

¿Que es la hipertensión portal?

• Presión portal: flujo por resistencia vascular

• La hipertensión portal es un aumento de la presión en la vena porta por encima de 12mmHg o gradiente de presión > 7 mmHg ( diferencia entre porta y VCI)

• Flujo depende del flujo sanguíneo intestinal y la resistencia por la presión en el sinusoide

• El aumento de la presión lo causa la variación de la velocidad del flujo sanguíneo y el aumento de la resistencia través del hígado.

Causas

• Intrahepática

  • Hiperplasia nodular regenerativa

  • Transformación nodular parcial

  • Hepatitis Alcohólica

  • Toxinas y drogas

  • Sarcoidosis

  • Esquistosomiasis

  • Enfermedad venooclusiva

  • Desordenes hematológicos

  • Fibrosis hepática congénita

  • Telangiectasia hemorrágica hereditaria

  • Hipertensión portal idiopática

  • Cirrosis

• Prehepática

  • Trombosis portal o esplénica

  • Shunt Arterioportal

• Posthepatic

  • Síndrome de Budd Chiari

  • Falla Cardíaca Congestiva

Manifestaciones clínicas de Hipertensión Portal

• Los síntomas principales y complicaciones de la hipertensión portal incluyen:

  • Hemorragia gastrointestinal por várices esofágicas: 33%

  • Descompresión portal

  • Hematemesis indolora y masiva

  • Ascitis

  • Encefalopatía aguda y crónica : Sd . Neuropsiquiátrico reversible.

  • Esplenomegalia con hiperesplenismo : hemólisis,

  • trombocitopenia y leucopenia

  • Síndrome Hepatorenal , Sd . Hepatopulmonar

Diagnóstico

• Etiología de la enfermedad hepática.

• Laboratorios: trombocitopenia, PFH, perfil de coagulación, INR, anticuerpos

• USG Doppler : esplenomegalia, dilatación de porta y vena esplénica, presencia de colaterales

• Angio CAT: permite la reconstrucción vascular del hígado, anatomía de las colaterales y VCI

• Endoscopía: presencia de várices esofágicas y gástricas

• Medición hemodinámica de la presión portal transyugular o transhepática

Tratamiento

• Hemorragia por várices

  • Reanimación

  • La terapia endoscópica consiste en la escleroterapia o ligadura.

  • Se pueden recetar medicamentos como los bloqueadores betas o nitratos, solos o en combinación con la terapia endoscópica para reducir la presión en varices y reducir más el riesgo de hemorragias recurrentes.

  • Mortalidad de HDA: 30 %

• Esplenomegalia

  • En casos muy graves requiere esplenectomía que se realiza durante el Trasplante hepático

• Ascitis: 80%

  • Restricción de sodio

  • Diuréticos

  • Paracentesis

• Encefalopatía:

  • Restricción proteica

  • Lactulosa

  • Antibióticos

  • Si el primer nivel de tratamiento no controla con éxito la hemorragia de las varices o ascitis uno de los siguientes procedimientos de descompresión para reducir la presión en estas venas.

• Derivación portosistémica intrahepática transyugular TIPS)

• Derivación esplenorrenal distal ( DSRS)

• TRASPLANTE HEPÁTICO