Lesiones benignas y tumores benignos de la mama por el Dr. Durán

Enfermedades Congénitas de la Mama

Politelia

Todos al nacer tenemos líneas mamarias que van desde la línea media clavicular hasta la

ingle. Los pezones supranumerarios son muy comunes, se ha relacionado a problemas

cardíacos o agenesia renal.

Existe la posibilidad de mama supranumeraria sin pezón, se comienza a detectar después de

los partos porque durante el embarazo las mamas crecen y esa mama supranumeraria que

había pasado desapercibida también crece. Se han reportado casos de cáncer en la mama

supranumeraria.

Ginecomastia

En los hombres el desarrollo de ginecomastia se ve en los judíos askenazi principalmente. En los varones que empiezan la pubertad el área del pezón se comienza a endurecer y es normal, si llegara a crecer semejando a mamas entonces se puede deber a un problema genético u hormonal.

Lo que se recomienda es que se atiendan de forma temprana en los adolescentes, sin

embargo, si se ve en pacientes mayores es un signo de alarma porque un síndrome para

neoplásico puede aumentar la secreción de GnRH.

Los pacientes que han sufrido trauma testicular que haya evolucionado a atrofia testicular,

paperas en la niñez pueden producir atrofia testicular. Se debe investigar que medicamentos

toma el paciente como antidepresivos y antipsicóticos.

Síndrome de Klinefelter XXY

Puede pasar desapercibido, cursan con cierto grado de retraso mental y azoospermia. Son pacientes masculinos con características femeninas, testículos pequeños, menos vello facial, el crecimiento del vello púbico sigue un patrón femenino, caderas anchas con brazos y piernas largas, ginecomastia. Estos pacientes tienen riesgo de desarrollar CaMa.

Medicamentos y drogas

• Marihuana

• Espironolactona: usada para pacientes cirróticos y como antihipertensivo.

• Ketoconazole: bloquea directamente la síntesis de testosterona.

Enfermedades infecciones: más comunes

• Abscesos mamarios: es muy común, especialmente en las pacientes que están lactando. Su tratamiento es el drenaje con aguja o “aspiración”, no se curan con antibióticos.

• Mastitis: es una infección superficial de las mamas (celulitis) que ocurre comunemente en pacientes que están lactando por la bacteria S. aureus. Siempre recordar un seguimiento con las pacientes porque puede confundirse y no hacerse el diagnostico de un carcinoma inflamatorio.

• Quistes mamarios: es muy común en las mujeres, se potencializan y crecen con el uso de ACO. Sólo se hace aspiración en los pacientes que presentan síntomas. Si el quiste tiene sangre o las paredes no son lisas se debe mandar a patología.

Fibroadenoma

• Los fibroadenomas suelen ser pequeños, no se sienten, pero se pueden observar por USG. Es perfectamente redondo y se extraen los que son > 2cm. En patología se ve como estroma con pocas glándulas.

• Clínicamente son masas sólidas, móviles, circunscritas que se presentan en pacientes jóvenes, es el tumor benigno más común en pacientes < 30 años. Se diagnóstica por una aspiración con aguja negativa al buscar un quiste líquido, USG o biopsia.

Tratamiento:

Resección para las lesiones grandes, los pequeños se observan.

Secreción por el pezón

Factores de riesgo

• Mayor de 60 años

• Drenaje sanguinolento

• Drenaje verde o transparente

• Salida de un ducto sencillo.

• Anormalidad en el examen.

Otros datos:

• La secreción sanguinolenta se relaciona con papiloma intraductal, es un “pólipo” en los ductos de la mama. Se debe extraer porque 10% del papiloma intraductal pueden ser cáncer.

• La secreción verde, amarillento, chocolatosa por el pezón se relaciona a enfermedad fibroquística.

• Las pacientes de bajo riesgo tienen secreción bilateral, son jóvenes < 40 años. Es una secreción serosa, se debe buscar PRL y no tienen anormalidades en el examen.

• Prolactinoma: amenorrea + secreción bilateral por el pezón, se trata con medicamentos para bloquear la secreción.

• Ductografía: se inyecta medio de contraste por los ductos, es muy doloroso y luego se toma RX.

Tumor Phylloides o Cistosarcoma phyllodes

• Tumor benigno mesenquimatoso del tejido lobular, con bordes lisos y redondo. En patología se ve mayor cantidad de glándulas con menos cantidad de estroma. En ocasiones se hace resección por el gran tamaño que alcanza. En ocasiones puede ser maligno (1%)

• Afecta mujeres de 35-55 años, al examen físico es un tumor móvil y similar a un fibroadenoma en cuanto al examen y hallazgos de USG pero mucho más grande. Se diagnóstica por excusión o por biopsia.

• El tratamiento es resección local si es benigno, si es maligno se hace una mastectomía simple total. Se considera quimioterapia en tumores > 5cm con crecimiento del estroma aumentado.

Dolor en la Mama: MASTODINIA

• Es importante describir las características del dolor: ciclico, todo el día, si es unilateral o bilateral, si hay una masa asociada o no, que medicamentos toma. Solo 2-7% de las

• pacientes que presenta dolor es cáncer. Si el dolor es Unilateral se ven 9% de los casos, de ser del lado izquierdo se confunde con dolor precordial.

• La principal causa es la osteocondritis por brasier, las varillas del brasier irritan al nervio intercostal con signo de Tietze positivo.

• El tratamiento se puede dar analgésicos como naproxeno 550 mg c/d por 15 días, usar otro tipo de brasier como los deportivos por 1M, no hacer pechadas.

Carcinoma lobular in situ

• El diagnóstico suele hacerse como un hallazgo incidental en la biopsia, no tiene signos ni síntomas específicos ni hallazgos en la mamografía. Existe riesgo de cancer en cualquiera de las mamas de manera equitativa, ambas mamas tienen el mismo riesgo.

• Alrededor de 30% de las mujeres desde el diagnostico de carcinoma lobular in situ pueden desarrollar cáncer en 20 años después. El cáncer mas relacionado a LCIS (Lobular carcinoma in situ) son el carcinoma ductal infiltrante.

Cáncer de mama

• Segundo cáncer más frecuente en la mujer

• Segunda causa de muerte por cáncer en la mujer

Factores de riesgo de CA de mama

1. Edad (>50 años) es el principal factor de riesgo

2. Caucásicos

3. APP de CAmama contralateral

4. APP de hiperplasia atípica (ductal o lobulillar) o carcinoma lobulillar in situ en biopsias previas.

5. BRCA1 y BRCA2 (5-10%): son genes supresores de cáncer

o BRCA1: en cromosoma 17q21 asociado a 50% de CAmama precoz y 90% de CAovario

o BRCA2: cromosoma 13q12-13: 35% de CAmama precoz y menor porcentaje de CAovario. En hombres: R de CA de próstata.

6. Mayor densidad del tejido mamario

7. AHF de 1er grado de CAmama o CAovárico temprano

8. Mayor Exposición a estrógenos

o Menarquia temprana (<10 años)

o Menopausia tardía (>55 años)

o Ausencia de embarazos a término

o 1er parto de recién nacido vivo a edad tardía (>35 años)

o Nunca dar lactancia

o Uso de ACO reciente y prolongado

9. Obesidad postmenopáusica Mayor conversión periférica de androstenediona en estrona

10. APP de CA ovario/endometrio/colon

11. Alcohol

o 2-4 veces/semana30% >R de morir por CA mama. Alcohol induce la angiogénesis y mayor VEGF

12. Estatura alta

13. Alto estado socioeconómico

14. Judíos asquenazí

15. Exposición a radiación en el pecho à Relación es directamente lineal.

Modelo de Gail: valoración del riesgo

• Es un modelo matemático para evaluar el riesgo a 5 años y para toda la vida (90 años) de desarrollar Ca de mama.

• Utiliza 7 FR: CLIS/CDIS, menarquia, edad de primer parto de RN vivo, # de parientes de 1er grado con CAmama, antecedentes de biopsia, raza.

• Mujeres con alto riesgo: ≥1.7% a 5 años à pueden derivarse a tratamiento profiláctico:

o Quimioprevención con moduladores selectivos de los receptores estrogénicos (Tamoxifeno/Raloxifeno) o inhibidores de aromatasa

o Mastectomía profiláctica

Historia clínica y examen físico

• HxClx localización, duración, descarga a través del pezón, cambios en tamaño, asociación con ciclo menstrual.

• Enfermedad sistemática, ambas mamas, axilas y pared torácica. Mejor momento para examinar: fase folicular.

Hallazgos tempranos:

• Masa única, no movible, firme a dura, bordes irregulares, límites mal definidos. O anomalías en mamografía.

• Hallazgos intermedios/localmente avanzado:

• Linfadenopatía axilar, aumento de tamaño de la mama, dolor, piel de naranja (sugiere inflamación), fijación de masa a la piel o a pared torácica.

Hallazgos tardíos

• Ulceración, linfadenopatía supraclavicular, edema del brazo.

• Erosión/descamación del pezón unilateral con/sin descarga

Enfermedad metastásica

• Hueso à dolor, Pulmón à disnea/tos, Hígado à dolor abdominal, nausea, ictericia.

• Nódulo axilar duro/firme >1 cm

• Nódulos axilares fijados a la piel (estadio III), nódulos supra/infraclaviculaes (estadio IV).

Exámenes diagnósticos

Mamografía

• Detectan lesiones hasta 2 años de ser palpables.

• Tamizaje:

o 2 proyecciones craneocaudales y 2 mediolaterales. Cuando hay implantes 4 por lado.

o CA lobulillar es > difícil de detectar con la mamografía de rutina.

• Diagnóstica:

o Se hace para complementar un tamizaje anormal o si una mujer tiene una dolor/masa palpable.

o En mujeres >40 años (o 30) es la 1ra línea de estudio en mujeres con molestias mamarias.

o También se evalúa la mama contralateral en casos de masa aparente.

USG

• 1ra línea para evaluar mujeres <40 años. Algunos autores dicen 30 años.

• Permite diferenciar entre bulto sólido y quístico y guiar las biopsias con aguja gruesa.

Biopsia con aguja fina (PAAF)

• Sirve para determinar si un bulto palpable es un quiste simple.

• Aspiración de líquido claro no necesita citología à reevaluación en 4-6 meses

o Si reaparece mamografía y ecografía diagnósticas

• Aspiración de líquido hemorrágico à citología, mamografía y ecografía diagnóstica.

• En cáncer Es la mejor biopsia de inicio (mejor para lesiones cercanas a piel), pero puede tener falsos positivos. También para seguimiento

MRI

• Mujeres con BRCA y alto riesgo, o mamas densas ü Muchos falsos+

Biopsia con aguja gruesa

• Para obtener muestras de bultos sólidos.

• Permite examinar receptores (de estrógeno, etc.)

• Es la indicada si hay signos de inflamación.

Biopsia abierta

• Menos utilizadas à se hace en SOP. Permite diagnóstico más certero y resección inmediata del tumor.

Estadificación

TNM

• Expresión de receptores de estrógeno (ER)/progesterona (PR) mejora el pronóstico

• Factor de crecimiento epidérmico humano 2: Her2/neu (c-erb-B2)

o Oncogén que codifica un receptor de factores de crecimiento fijado a la membrana.

o Hiperexpresión mal pronóstico. 20-30% de tumores ductales invasores.

Tratamiento

Tratamiento quirúrgico

• Tumorectomía: mamaria Tratamiento conservador de la mama

• Mastectomía: Extirpación de tejido mamario y areola-pezón con conservación de los músculos pectorales.

• Mastectomía radical modificada: Mastectomía + extirpación de ganglios linfáticos axilares.

• Radioterapia

  • Se usa en junto a mastectomía en los estadios tardíos y para acompañar la tumorectomía y la mastectomía parcial.

  • Radioterapia + tumorectomía: resultados equivalentes a mastectomía radical

Complicacione: se incluye linfedema

• Reconstrucción de la mama à debe ser una opción para todas las mujeres que lo deseen

• ü Implante de salina debajo del músculo pectoral

• o Preparar la zona: se coloca expansor y se le inyecta salina en semanas a meses hasta que sea lo

• suficientemente amplio para alojar el implante.

• ü Tram flap: uso de músculo recto para sustituir el tejido extirpado.

• ü Puede realizarle inmediatamente o meses después. Se puede dar radio después de la reconstrucción.

Tratamiento farmacológico

• En todos los estadios del cáncer de mama adyuvante.

• También puede ser neoadyuvante/preoperatoria:

Hormonoterapias.

• Tamoxifeno

  • En mujeres ER/PR+

  • se usa como preventivo 5 años post-Cx

• Inhibidores de aromatasa

  • Evitan producción de estrógenos en postmenopáusicas

  • Prolongan la supervivencia en mujeres con CA metastásico como adyuvante 1rio y junto con tamoxifeno para prevenir recidiva.

  • Femara, Arimidex, Exemesteno.

• Trastuzumab

  • Anticuerpo monoclonal que se une a Her2/neu

  • Se usa como adyuvante en pacientes con sobreexpresión de Her2/neu

  • Efectos 2rios ICC, problemas respiratorios, reacciones alérgicas.

Quimioterapia

• En ER, PR, Her2/neu negativassi es >0.5cm à NO si la paciente recibió neoadyuvancia.

Seguimiento

Primeros 2 años: cada 3-6 meses. Después: anual. > de recidivas ocurre <5 años después de tx primario.

Cribado

• Autoexploración mamaria

• USPSTF: no la recomienda.

• ACOG: la recomienda en ptes de alto riesgo y para autoconciencia en ptes de bajo riesgo.

• Se sigue recomendando pero no ha demostrado disminuir mortalidad.

• Exploración clínica mamaria: cada 3 años a mujeres 20-39 años à anualmente desde los 40 años.

• Mamografía à sí disminuye mortalidad.