Protocolo ERAS-ACERTO y Nutrición en Cirugía por el Dr. Matos

Queremos que al día siguiente a la cirugía el paciente este sentado en una silla fuera de la cama comiendo por boca sin ninguna venoclisis, sonda, nada, esa es la meta, pero obvio no se puede hacer en todos los pacientes, pero en la gran mayoría >50% si se puede hacer y no se hace.

Situaciones que retrasan la recuperación TOTAL posoperatoria.

• DOLOR

• NÁUSEAS

• VÓMITOS

• Inmovilidad

• Sonda Nasogástrica

• Sonda urinaria

• Líquidos intravenosos

• Drenajes

A veces no se puede evitar, por ejemplo, una cirugía urológica de próstata requiere sonda.

Posoperatorio tradicional:

“NADAPORBOCA”para: Prevenir las náuseas y vómitos Proteger y curar las anastomosis

Presencia de íleo postoperatorio

• El cirujano utiliza muchas excusas o razones para mantener a los pacientes en ayuno.

• La orden mas frecuente en los hospitales es nada por boca.

• La mitad que si necesita nada por boca se les olvida que existe nutrición parenteral.

• Lo dejan en ayuno 3 o 4 días y no le dan nutrición parenteral. • El metabolismo no se detiene y necesita fuentes de energía (macronutrientes que le den esa energía: proteínas, carbs y lípidos)

• Si lo condenas con nada por boca no le estas dando ese combustible para enfrentar la enfermedad que lo llevó al hospital. Se complican más y nos cuestan más dinero.

Fast track surgery: absorbido por el protocolo ERAS

Ya no se debe hablar de eso, se debe hablar de protocolo ERAS!!!!!

ERAS: Enhance Recovery After Surgery

1. Información PreOperatoria – Prehabilitación

2. Abreviar el ayuno PreOperatorio

3. Incisiones oblicuas (Para que tenga menos dolor y si fuera laparoscópica mejor)

4. Reducir el uso de opioides, usar epidural (Paralizan el peristaltismo intestinal y ese paciente al dia siguiente de la cirugía no va a comer y va a vomitar porque está cargado de opioides. Se prefiere usando epidural entre T6 y T9, eso mejora el peristaltismo intestinal).

5. Restricción hídrica endovenosa (Salen de las cirugías demasiado llenos de líquidos y mucho de ese exceso queda atrapado en el tubo digestivo y si le das comida al dia siguiente no va a tolerar la comida por via oral).

6. Restringir la preparación de colon (Da más complicaciones que beneficio).

7. Restricción de Sonda Nasogástrica y drenajes

8. Retorno precoz a la dieta en el PosOperatorio

9. Deambulación precoz

10. Profilaxis antitrombótica (Toda cirugía que dure mas de 3 horas hay que usar compresión neumática intermitente para evitar coágulos, Eso ordeña la sangre venosa en las extremidades inferiores y mejora el retorno venoso. Otros pacientes con cirugías mayores por cáncer requieren profilaxis extendida, continúan con anticoagulantes hasta 30 días después de la cirugía para evitar esas complicaciones).

Prehabilitación

Mejora mucho su capacidad funcional, se opera, esta cae pero no cruza la línea de dependencia, por lo tanto si hay complicaciones o no, va a ir mejor que al paciente que no se le hizo prehabilitación.

El papel del cese de fumar en la prehabilitación quirúrgica

La literatura muestra que los pacientes con cáncer que se abstienen exitosamente de fumar antes de la cirugía han reducido el riesgo de complicaciones postoperatorias, han mejorado su rendimiento y la calidad de vida.

En contraste, pacientes con cáncer que continúan fumando enfrentan un mayor riesgo de complicaciones postoperatorias, deterioro de la curación de heridas, y mayor mortalidad.

Causas de que el ayuno PreOp se prolongo más de lo planeado:

1-Retraso en el cirujano o el anestesiólogo

2-Retraso en la llegada del paciente al SOP

3-Retraso en el inicio de la primera cirugía

4-Paciente “no tiene el ayuno adecuado”

5-Inducción anestesica prolongada

6-Reprogramación de la cirugía para otro horario

7-Reprogramación de la cirugía para otro día.

Consecuencias del ayuno

• Respuesta endocrina y metabólica al trauma quirúrgico puede ser incrementada en casos de ayuno prolongado

• Insulina,Glucagón

• Catabolismo glucógeno

• Hiperglucemia

• Catabolismo lipídico

• Catabolismo proteico

• Balance negativo de nitrógeno

• Fatiga, ansiedad

• Hormonas de crecimiento, Tiroidea, cortisol, ACTH, epinefrina, norepinefrina

• Menor producción de ATP en la membrana mitocondrial •  Resistencia periférica a la insulina

Recomiendan carga de carbohidratos 2h PreOp

EFECTOS DE LA CARGA DE CARBOHIDRATOS:

• Aumento de las reservas de Glucógeno hepático

• Reducción de AG no esterificados en la mitocondria

• Efectos en la expresión genética de proteínas de señalización y de B-oxidación mitocondrial

• Descenso en 4 veces la enzima piruatodeshidrogenasa kinasa-4

• en el músculo y descenso en 44% la expresión del RNAm para la expresión de la PDK4 -PKD4: inhibe a la piruato deshidrogenasa mitocondrial resultando en menor oxidación de carbohidratos

• Aumento de la actividad de la tirosina kinasa fosfatidil inositol-3 kinasa y expresión de proteinas kinasa B

• Reducción de Resistencia a Insulina en 50%

Ventajas de aplicar protocolos ERAS - ACERTO AYUNO PREOPERATORIO:

• NO MÁS DE 2H PARA LIQUIDOS

• NO MAS DE 6H PARA SOLIDOS

• Reducción en la duración del íleo PosOperatorio

• Mejoría en la fuerza muscular PosOperatoria

• Mejor ingesta proteico-calórica

• Menor perdida de masa magra

• Reducción de complicaciones cardiorespiratorias

• Reducción de complicaciones quirúrgicas

• Reducción en tiempo de hospitalización

• Reducción en el tiempo de convalescencia

• Reducción de costos.

La implementación del PROTOCOLO ERAS-ACERTO contribuye significativamente a la rápida y segura recuperación de los pacientes y entre más componentes del Protocolo ERAS-ACERTO se logren implementar, mejores resultados se obtendran.

Nutrición en Cirugía

Requerimientos nutricionales

• ENERGÍA: 25 – 30 Kcal/Kg/día

• PROTEINAS: 0.8 – 1.0 g/Kg/día

• PACIENTE CRÍTICO: > 1.5 – 2.0 g/Kg/día

• QUIRURGICOS DE ALTO RIESGO: > 1.5 – 2.0 g/Kg/día

• CARBOHIDRATOS: 3 - 5 g/Kg/día

• LÍPIDOS: 0.5 - 1.5 g/Kg/día

• ω3 > ω6 LÍQUIDOS: 1 cc/Kcal/día, 30 – 35cc/Kg/día 2000 – 3000 cc/día

Inmunonutrición- Fármaconutrición

1-Micronutrientes - Antioxidantes

2- Glutamina

3- Arginina

4- Acidos Grasos ω-3

5- Nucleótidos

6- Aminoácidos ramificados

7- Probióticos

Beneficios demostrados de las dietas inmunomoduladoras

1- ↓ Complicaciones infecciosas tardías

2- ↓ Días intrahospitalarios

3- ↓ Uso de Antibióticos

4- ↓ Días en Ventilador

5- ↓ Días en UCI

6- ↓ SFOM

Pacientes que deben recibir una dieta inmunomoduladora

A. Cirugía Gastrointestinal Electiva

B. Trauma Contuso o Penetrante al Torso

C. EPOC + Ventilación Mecánica

D. Cirugía Mayor de Cabeza y Cuello

E. TCE Severo, Glasgow < 8

F. Quemaduras > 30% SCQ (II-III)

G. Pacientes Médicos y Quirúrgicos dependientes de Ventilador con alto riesgo de infección

Efecto de los ácidos grasos Omega-3:

1. Menos Enfermedades Cardiovasculares

2. Menos Enfermedades Autoinmunes

3. Menos Enfermedades Alergicas

4. Menos Diabetes tipo I

5. Menos CA Colon, Prostata y Mama

6. Reduce la Respuesta Inflamatoria

7. Maduración del SNC fetal

8. Maduración de la retina fetal

9. Efecto Antitrombótico

10. Menos Trigliceridos en plasma

11. Menos Acidos Grasos libres

12. Mayor oxidación de grasas

Glutamina:

• Aminoácido más abundante no escencial, en hipercatabolismo sí es esencial.

• Fuente energética principal para enterocito, colonocito, linfocitos macrófagos y el GALT

• Precursor de Nucleótidos y Glutatión

• Equilibrio ácido básico renal.

• NUNCA más de 0.5g/kg/día (dosis: 0.3-0.5g/Kg/día)

Arginina:

Normalmente no es una aminoácido esencial pero en enfermedad garve sí lo es.

Juega un papel importante en la homeostasis corporal en la salud y la enfermedad.

Es necesaria para:

1-Cicatrización de heridas

2-Función cardiovascular

3-Función inmunológica

4-Respuesta inflamatoria

5-Metabolismo energético

6-Ciclo de la Urea

7-Síntesis proteica

8-Regulación del flujo sanguíneo

La inmunonutrición no solamente beneficia a los pacientes en UCI. Es un arma valiosa en el

manejo de los pacientes quirúrgicos sépticos.