Respuesta Sistémica, Cuidados Intensivos y Monitorización en UCI por el Dr. Matos

En nuestra primera clase de Cirugía, tocamos diferentes temas, incluyendo:

1. Respuesta Sistémica a la lesión y apoyo metabólico

2. Cuidados Intensivos Quirúrgico-Monitorización en UCI

Respuesta Sistémica a la lesión y apoyo metabólico

Una gran parte quemada es la agresión más severa que puede recibir el cuerpo humano y es la base en la cual se han hecho la mayoría de los estudios de respuesta metabólica a esta agresión.

Por ello, tenemos dos fases durante la respuesta metabólica a la lesión: Fase EBB y FLOW.

Esta es descrita inicialmente por Sir David P. Cuthbertson con la siguiente definición:

"Un balance de N2 negativo, que a menudo alcanza su máximo varios días después de un trauma en asociación con un aumento en la tasa metabólica basal, se convirtió en un marcador de la lesión. La caracterización de la respuesta de la lesión en una (Fase Ebb) temprano y última fase (Fase Flow) proporciona un marco para considerar el metabolismo y el desarrollo de la pérdida de masa magra y su tratamiento.”

Fases

El eje y de la gráfica representa un aumento o disminución de cada una de las variables. Dentro de ello, el eje x representa el tiempo.

Fase EBB

Se relaciona con la SUPERVIVENCIA.

• Objetivos: Mantener la circulación y volumen sanguíneos, Mantener la función de los órganos vitales

• 12-24 horas (12-48 hrs)

• Representa la fase de shock o cuando el paciente está bajo los efectos anestésicos. Todos los parámetros disminuyen.

• Fase donde el paciente puede perder la vida debido a la lesión.

Fase FLOW

Se relaciona con la REPARACIÓN.

• Varias semanas (dependiendo de la lesión)

• Representa la fase de reparación de lesiones. Se divide en dos partes dependiendo de si la respuesta inflamatoria del paciente se mantiene o cede.

Debemos saber que si la respuesta inflamatoria se mantiene nos puede llevar a SIRS/MODS. Si la inflamación aún persiste puede cronificarse el paciente y transformarse en enfermedad crónica, recuperación del paciente o muerte.

Diferencias de las Fases Metabólicas después de una lesión

Debemos recordar que la injuria inicial puede ser una quemadura, pancreatitis severa, cirugía mayor. El consumo de O2 disminuye inicialmente y glicolisis y luego viene la recuperación donde hay catabolismo, respuesta inflamatoria aumentada (primera fase FLOW) y posteriormente la cicatrización y recuperación (segunda fase FLOW).

De todo esto, también debemos comparar la inanición del estrés. Muy diferente cuando hay estrés: hay mayor proteólisis, destrucción muscular y perdida de N2 urinario. La producción de cuerpos cetónicos en la inanición es por el exceso de acetil CoA que no puede ser metabolizada y se convierte en cuerpos cetónicos a las 72 horas de ayuno.

SIRS, Sepsis y Shock Séptico

Ante cualquier agresión, el organismo pone en marcha una respuesta inflamatoria, mediada por factores humorales y celulares, que tiende a limitar el proceso y a conseguir la recuperación. En algunos casos, ya sea por:

• Intensidad o duración de la agresión

• Inadecuada respuesta del huésped por: polimorfismos genéticos, malnutrición u otras causas

Se produce un estado de hiperactivación de las células inflamatorias, con liberación de células inmaduras y activación de monocitos y macrófagos; Que liberan poderosos mediadores proinflamatorios e inducen un estado de inflamación sistémica generalizada.

Se habla de inflamación local refiriendo una reacción a nivel sistémico. Dicha respuesta inflamatoria consiste en un tejidodañado, vasodilatación y aumento de la permeabilidad que favorece la salida de plasma, diapédesis de los glóbulos blanco, quimiotaxis de las células inflamatorias al foco y fagocitosis por los neutrófilos y macrófagos. Si este proceso no se logra, la inflamación rebasa los límites y se estaría a nivel sistémico.

De aquí hablamos de SIRS, síndrome de respuesta inflamatoria sistémica, el cual es clasificado por su severidad o gravedad a través de la escala de APACHE II.

Dentro de las Causas no infecciosas de SIRS podemos referirnos a lesiones tisulares (cirugía, hematomas, trombosis venosa, etc), metabólicas (tormenta tiroidea o falla suprarrenal aguda), neurológica (hemorragia subaracnoidea), relacionadas a tratamientos (Hemotransfusiones, factor estimulante de granulocitos, hipertermia maligna, etc) y malignidades (síndrome de lisis tumoral, hipernefroma, linfoma).

De aquí, hay tres estructuras principales responsables de la expresión del SIRS: hipotálamo, hipófisis y médula adrenal.

El proceso normal de defensa ante estrés es la producción de cortisol y algo de GH como aspecto defensivo. El cortisol el principal daño que hace a largo plazo es catabolismo proteico y está relacionado a malos resultados quirúrgicos.

Fases en el Desarrollo de la Respuesta Inflamatoria

La capacidad de regular la respuesta inflamatoria es de capital importancia para la supervivencia frente a la agresión.

Otras definiciones

• CARS: Síndrome Compensadora Antiinflamatoria, algunas mediadores proinflamatorios pueden inhibir la actividad de células B y T y del monocitomacrofagos.

• MARS: Síndrome de Respuesta Antiinflamatoria Mixta. Es una respuesta equilibrada entre SIRS y CARS. Con tendencia a Homeostasis.

• CHAOS: acrónimo de Cardiovascular shock, Homeostasis, Apoptosis, Organ dysfunction and immune Supression. Es el espectro de las consecuencias de estas respuestas combinadas.

Respuesta Orgánica al Estrés

Entre más severa la agresión mayor es la respuesta inflamatoria y es la misma curva que describe la cantidad de

catabolismo proteico y excreción urinaria de N2. N2. Sería: ingreso=proteínas consumidas.

En los quemados las respuesta inflamatoria perdura un año, trauma en un mes está resuelto y el séptico en una semana (recupera o muere).

Sepsis

Hay Polimorfismo genético (variación de la secuencia de ADN [1 % de la población] en intrones, exones y regiones promotoras) que determinan una respuesta diferente o peor ante la agresión.

Conclusiones respecto la respuesta metabólica en frente de la lesión:

• Las Fases Ebb y Flow representan las diferentes respuesta a la agresión en dos fases distintas de tiempo.

• La respuesta inflamatoria sistémica puede representar una agresión más a los diferentes sistemas orgánicos llevando a SFOM.

• El SFOM es la expresión más severa de la respuesta inflamatoria y de no controlarse lleva al paciente a shock refractario y muerte.

• El SIRS activo representa un estado hipercatabólico e hipermetabólico que afecta el metabolismo de CHON, CHO y Lípidos, siendo la perdida de proteínas y masa magra la peor consecuencia.

Cuidados Intensivos Quirúrgico y monitorización en UCI

Los motivos más frecuentes de ingreso de los pacientes quirúrgicos a las unidades de cuidados intensivos incluyen desde:

1. Falla Respiratoria

2. Falla Hemodinámica

3. Falla Neurológica

4. Sepsis - Shock séptico

5. PosOperatorio de Cirugía Mayor (Más frecuente)

6. Monitoreo (hemodinámico, respiratorio, renal, hematológico y metabólico)

Falla Respiratoria

La falla respiratoria es el síndrome en el cual el aparato respiratorio falla en una o ambas de sus funciones del intercambio gaseoso: oxigenación de la sangre y eliminación del dióxido de carbono.

Para el diagnóstico, es imprescinsible contar con la determinación de gases en sangre arterial. Principalmente se valora la evaluación clínica y los laboratorios.

En relación a la Falla Respiratoria, existen dos tipos: una hipóxica (tipo 1) y otra hipercápnica (tipo 2).

En la Falla Respiratoria Tipo 1, es debido a neoplasias, infecciones pulmonares (como neumonías bacterianas,virales, micóticas, atípicas), trauma facial y/o tóracico y principalmente, ARDS (Síndrome de Dificultad Respiratoria Aguda). Aquí el paciente tiene una insuficiencia respiratoria con un PaO2 <60mmHg. Los mecanismos principales que se dan a través de este tipo se basan en desequilibrio V/Q y un Shunt intrapulmonar.

En este tipo de Falla, dependiendo del grado de hipoxemia, se trata al paciente:

1. Hipoxemia Leve: oxígeno por CBN 5lt/min

2. Hipoxemia moderada: Sistema Venturi, FiO2 0.50

3. Hipoxemia severa: Bolsa de reservorio o Nebulizador de alto volumen

En la Falla Respiratoria tipo 2, el mecanismo de esta falla se basa en la hipoventilación alveolar o aumento del espacio muerto. Aquí la hipoxemia posee un PCO2 elevado.

Estos son trastornos del sistema nervioso central (SNC) que disminuyen el impulso ventilatorio. Puede deberse desde tumores cerebrales, hemorragia cerebral, infecciones del sistema nervioso central, drogas depresoras del SNC, mixedema (apnea del sueño), trastornos metabólicos (como alcalosis), hipoventilación alveolar y obesidad.

Con la hipoventilación, puede fallar el centro respiratoria al tratar de procesar los datos del intercambio gaseoso en los receptores centrales (pcambios del pH) y el paciente se expresa como "no quiere respirar"; al relacionarse con los receptores periféricos (cambios de PO2) hay una inhabilidad de cambiar la ventilación en respuestas a señales apropiadas de los centros respiratorios, el paciente "No puede respirar". Pueden haber trastorno neuromusculares (por trauma, tumores raquimedulares, mielitis transversas, entre otros) y trastornos de la vía aérea por aumento de las resistencias (ya sea por obstrucción de trauma laríngeo, pólipos, edea de glotis, entre otros). También se encuentra menos distensibilidad del sistema respiratorio.

Síndrome de Distress Respiratorio Agudo (ARDS)

El Síndrome de Distress Respiratorio Agudo se da con una severa lesión pulmonar aguda caracterizada por una gran inflamación que aumenta la permeabilidad endotelial y epitelial resultando en exudado alveolar inflamatorio, proteínas al espacio alveolar, inactivación del surfactante, fibrosis, hipoxemia refractaria a O2, atelectasia y rigidez pulmonar progresiva.

En las imágenes se pueden ver patrones característicos en infiltrados en parche (imagen izquierda); en pacientes de COVID-19 podemos ver patrón de vidrio deslustrado (imagen derecha, flechas de punta negra).

Factores de Riesgo

Pueden ser debido a lesiones directas (primarias):

1. Broncoaspiración

2. Infección pulmonar difusa

3. Contusión Pulmonar

4. Inhalación Tóxica

5. Casi Ahogamiento

6. Embolia Grasa

7. Edema Pulmonar por reperfusión después de transplante pulmonar

8. SARS - H1N1

En caso de la lesión indirecta (secundaria) puede ser por:

1. Sepsis (Principal causa)

2. Politraumatismo

3. Shock

4. Múltiples transfusiones

5. Sobredosis de drogas

6. Pancreatisis aguda

7. Embarazo

En el caso de la intubación endotraqueal, sus indicaciones abarcan desde una puntuación menor a 8 en la escala de coma de Glasgow hasta Falla Respiratoria Aguda.

Falla Hemodinámica

El Shock lleva a descompensación respiratoria, descenso del estado mental, gasto cardíaco y del flujo, donde ambos llevan a descenso de la función de los músculos respiratorios, por hipoperfusión llevando a falla respiratoria. En el tiempo, se llama a Código Azul.

En las manifestaciones abdominales de Shock se encuentran:

1. Ileo/Aumento de transaminasas

2. Oliguria

3. Acidosis metabólica con déficit de base >5/Lactato >2mmol/L

4. Temperatura <36° C

Tipos de Shock

Sepsis

Lo nuevo de los criterios de SOFA en relación a la sepsis es que desaparecen los criterios SIRS de la definición de sepsis. Desaparece el concepto de sepsis grave y se introduce la escala SOFA con un nuevo concepto: Escala Quick Sofa (qSOFA) y cambia entonces el concepto de Shock Séptico (Sepsis más vasopresores para PAM > 65 + Lactacto >2mmol/L tras fluidos).

Reanimación con Líquidos

Signos Vitales

Los diez signos vitales son:

1. Temperatura

2. Pulso/FC

3. Frecuencia Respiratoria

4. Presión Arterial

5. Dolor

6. Nivel de Conciencia

7. Saturación de Oxígeno

8. Diuresis

9. Llenado Capilar

10. Sat. Venosa-Central O2 (Def. Base - lactato)

Conclusiones

1. El médico tratante inicia la atención del paciente grave

2. La atención del paciente grave es donde está el paciente

3. Se requiere de atención inmediata donde quiera que esté el paciente

4. Las razones más frecuentes que llevan al paciente quirúrgico a UCI: Falla Respiratoria, hemodinámica, neurológica, sepsis.

5. Existe una estrecha ventana de oportunidad para actuar a tiempo, si no se reconoce esa ventana, puede ser fatal para el paciente que puede llevar de hipoxia, a una cascada de eventos a un SFOM a la muerte

6. El código azul es el Sistema de Respuesta Rápida para BLS-ACLS, AMI, Stroke Team, Medical Emergenci Team y Rapid Response Team.

7. Recordar los nuevos cambios en SIRS, sepsis y shock séptico aplicando también los 10 signos vitales en al evaluación del paciente grave.