Trauma abdominal, craneáno, pélvico y de extremidades por el Dr. Vega Yuil

Trauma abdominal y pelviano

El abdomen anterior incluye todo desde el cuarto espacio intercostal, línea axilar anterior hasta las crestas iliacas.

• Flanco: 6to espacio intercostal, línea axilar anterior a posterior y crestas iliacas.

• Dorso: línea escapular, línea axilar posterior hasta las crestas iliacas. Dr sugiere hasta línea glútea

¿Cuándo sospechamos de trauma abdominal?

· Mecanismo de trauma

· Dolor abdominal

· Distención abdominal

· Cerrado: velocidad, punto de impacto, intrusión, dispositivos de seguridad, posición, eyección

· Penetrante: arma, distancia, numero y localización de heridas

¿Cuáles son los órganos comúnmente injuriados en trauma contuso?

· Bazo

· Hígado

· Intestino delgado

En trauma penetrante todos los órganos están en riesgo:

· Arma blanca: baja energía, laceraciones

· Arma de fuego: transferencia de energía cinética. Crean cavitación, rotación

· Las armas de fuego civiles siempre siguen rectilíneas.

· Las armas de alta energía no siguen un curso rectilíneo, por lo que causan mayor lesión.

· Puede ocurrir fragmentación de algunas balas, lo cual puede ocasionar mayor lesión.

¿Cómo determinamos una lesión abdominal?

· Examen físico

· Inspección: distendido, heridas

· Auscultación

· Percusión: cambio en la matidez, dolor a la percusión

· Palpación: dolor a la palpación

¿Qué factores comprometen el examen?

· Alcohol y otras drogas

· Trauma cerebral o medular

· Fractura de costillas, columna o pelvis

Anexos:

· Sonda gástrica: Evita distención, descomprime el estomago antes del LPD

· Las fracturas faciales o de base de cráneo pueden inducir vómito y/o aspiración por lo que pasarlo por la nariz está contraindicado. Pasarlo oralmente.

· Catéter urinario: monitorea débito urinario, descomprime la vejiga antes del LPD y puede ayudar al diagnostico. Con sospecha de lesión de uretra posterior se recomienda hacer una falsa vía. Esto se sospecha en pacientes con trauma de pelvis, hematoma perianal, pacientes distendidos y sin poder orinar.

· Exámenes de sangre y orina: No hay un examen de sangre mandatorio antes de una laparotomía urgente. Se recomienda tipaje de sangre y RH, Pruebas de alcohol y drogas. Prueba de embarazo en mujeres en edad fértil.

· Estudios radiológicos: En trauma cerrado se recomienda radiografía de tórax AP y pelvis. En trauma penetrante se recomienda Tórax AP y abdomen con marcadores (si esta termodinámicamente normal)

· Estudios contrastados: Solo si el paciente está hemodinamicamente normal, TAC abdominal, uretrografía, cistografía, pielografía IV, estudios GI. Importante no retrasar cuidados definitivos por estos exámenes.

Trauma cerrado, contraste entre LPD, FAST y CT scan.

En paciente hemodinamicamente normales:

· Heridas torácicas bajas: exámenes seriados, toracoscopia, laparoscopia o tac

· Arma blanca abdomen anterior: LPD exámenes seriados, exploración

· Lesión de arma blanca en dorso y flanco: LPD, exámenes seriados, CT con doble o triple contraste

En explosiones:

• ABCDE inicialmente

• Las explosiones son mecanismos combinados, la onda expansiva lesiona al pulmón y vía aérea. También pueden existir fragmentos penetrantes.

Indicaciones de laparotomía en trauma cerrado

· Hemodinamicamente anormal

· Aire libre

· Ruptura diafragmática

· Peritonitis

· TC anormal

Indicaciones de laparotomía en trauma penetrante:

· Hemodinamicamente anormal

· Peritonitis

· Evisceración

· LPD FAST CT positivo

· Cirugía precoz importante

En Fracturas pélvicas:

· Se asocia a fuerza significante para crear la lesión

· Por ende, pueden existir lesiones asociadas

· El sangrado pélvico puede ser venoso, arterial o mixto

· En su Inspección: discrepancia en la longitud de piernas, rotación externa

· Palpación del anillo pélvico

· Efectuar examen rectal, genitourinario y vaginal

· Manejo: AB, controlar hemorragia, excluir hemorragia abdominal, angiografía

Peligros latentes en trauma abdominal y pélvico:

· Intervención demorada en hemorragia abdominal y pélvica

· Herida de dorso y flanco

· Manipulación repetida de fractura de pelvis

· Lesión medular

· Injurias ocultas

Trauma craneoencefálico

Enfocado en su evaluación en el cuarto de urgencia

Craneo es rigido, no expandible. En su interior contiene el cerebro, LCR y sangre

El flujo cerebral tiene normalmente un sistema de autorregulación

La lesión cerebral puede causar interrupción de mecanismo de autorregulación

Esto puede ocasionar un efecto de masa. (doctrina de monro-kellie).

Existe un punto donde un volumen de una masa puede ser lo suficientemente grande en la cual sobrepasa el umbral de la regulación.

Presiones intracraneanas:

· 10 normal

· Mas de 20 anormal

· Mas de 40 severa

Aumento mantenido de la PIC produce undescenso de la función cerebral y mala evolución

Hipotensión y pobre oxigenación afecta de forma negativa la evolución de estas lesiones.

La resupues de Cushing intenta aumentar la PAM para mantener la presión intracraneana.

Autorregulación

Si la autorregulación se mantiene intacta el FSC se mantiene constante a una PAM de 50 a 60

Según morfología, las lesiones craneales pueden ser:

· Bóveda: depreimida/no deprimida

· Base: con o sin salida de lcr/con sin paralsis de nervios craneales

Según morfología las lesiones cerebrales:

Puede ser focal o difusa, difusas las peores

Hematoma epidural:

· Se asocia a fractura de cráneo

· Clásico:rotura de arteria meníngea media

· Puede ser lenticular o biconvexa

Hematoma subdural

· Lesion mayormente venosa/laceración cerebral

· Recubre la superficie cerebral

· Se recomienda rápida evacuación, especialmente si existe desplazamiento de línea media mayor a 5mm

Hemato intracerebral/contusion

Golpe contragolpe

Lesion frontal-temporal comunmente

TACs comúnmente progresivos

La mayoría de pacientes conscientes no van a requerir cirugía

En cuanto a severidad, se basa en la escala de Glasgow:

Leve 15’14

Moderada 13-9

Severa 3 a 8, intubar, CAT, tomografica, evaluar y resucitar, intubación para proteger via aerea, examenes neurológicos dirigidos

• leves: Se colocan en observación basada en los hallgazgos

• moderado: se le envía CAT a todos

Indicaciones para CAT:

· Glasgow menor de 15 dos horas después de la lesion

· Déficit neurologico

· Fractua abierta de craneo

· Signo de battle o signo de ojo de mapache

· Edades extremas

Riesgo moderado de CAT

· Amnesia retrograda

· Mecanismo peligroso

· Dos episodios de vomitos

Prioridades entratamiento:

· ABCDE

· Minimizar lesion cerebral secundaria

· Administracion oxigeno

· Ventilación

· Mantener una presión sanguínea optima (sistólica mayor a 90 o pam de 60)

En evaluación se busca Glasgow, pupilas y signos de lateralización. En caso de positivo consulta precoz a neurocirujano

En resumen:

· Asegurar buena oxigenación

· Mantener una paCO2 de 35 mmHg

· PAN arriba de 60 mmHg o PA sistólica mayor a 90 mmHg

· Evaluaciones neurológicas frecuentes

· Uso liberal de la TAC, sin atrasar el tratamiento

· Consulta neuroquirurgica precoz