Tumores de cabeza y cuello - Tumores del Esófago por el Dr. Fábrega

Tumores de Cabeza y Cuello

Los tumores de cabeza y cuello incluyen aquellos comprendidos en las regiones de nasofarínge, orofaringe, hipofaringe y laringe; además de las glándulas salivales. Cada de estas regiones tiene sus propios tumores.

Niveles del cuello:

• nivel II-IV: cadena yugular interna.

Patológicos posible maligno siempre que se encuentren >1.0 cm

• nivel V: cadena posterior. No tiene tanta connotación maligna.

Epidemiología de Cabeza y Cuello

• Hombres más común 4:1

• Tabaco es culpable principal causativo. Alcohol es sinergista y factor causativo

• Síndrome de Plummer- Vinson: descrita en mujeres con anemia y anillo esofágico􀀀 asociado a CA de hipofaringe

• EBV: asociado a CA de nasofaringe en pacientes asiáticos (+ chinos)

• HPV: asociado CA Orofaringe y amígdala y lengua. Epidémico debido al aumento de las prácticas sexuales orales. Para su detección se realiza la prueba de P16. Aquí radica la importancia de la vacunación contra el VPH hasta la edad de 26 años.

• Se ha visto transición de CA de orofaringe casi todos asociados a VPH y no a los factores tradicionales de alcohol y tabaco.

• Betel Nut (jugadores de beisbol mascando tabaco)

• Contacto del tabaco con el cachete causa CA escamoso de mucosa bucal. Ha disminuido mucho su incidencia.

Patología de Cabeza y Cuello

• 90% son CA escamosos nasofaringe, orofaringe, hipofaringe. Adenocarcinoma en glándulas salivares, leucoplaquia y eritropaquia son lesiones Pre-malignas o inicio de malignidad. Debe seguirse de biopsia excisional en todos los casos.

• Parótida presenta con la más amplia variedad de tipos de histología en un órgano (alrededor de 10). La agresividad y tratamiento depende del tipo histológico.

• Tumores en parótida parecen ser subcutáneos y removibles por cirugía menor, sin embargo es un error garrafal ya que pueden dañar el nervio facial.

• Deben ser tratado con incisión completa pre auricular y hacia abajo al cuello para primero buscar el nervio facial, protegerlo y luego remover parótida entera no nódulo entero.

• La parte más sensible de daño del n. facial es el ramo mandibular que va hacia el labio y si es dañado el paciente se reirá con labio desviado.

• Parótida 80% son Benignos – Submaxilares 50% malignos y glándulas salivares menores 80% son malignos.

• A medida que la glándula salivar disminuye de tamaño, mayor probabilidad de malignidad

Presentación clínica

• Síntoma más común: DOLOR, ya que la mayoría de los tumores invaden estructuras nerviosas locales.

• Paciente con masa palpable + dolor es maligno hasta que se demuestre lo contrario.

• Otros: Ulceras que no sanan

o RONQUERA-glotis

o Disfagia-hipofaringe o esófago

o MASA EN el Cuello. Forma más de común de presentación en Panamá

Examen de Cabeza y Cuello

• Inspección Visual y palpación bimanual de orofaringe. Con guantes palpan la lengua en su parte lateral (la mayoría de los Ca de lengua en el borde lateral de la misma)

• Examen de laringe e hipofaringe: por vía indirecta (espejo-debe tener todo medico en su consultorio) o directa por endoscopía flexible en la oficina (mas preciso) o en el examen con espejo se toma el instrumento sujetando la lengua vemos la hipofaringe y laringe. Se debe ver epiglotis, senos piriformes, valléculas, cuerdas vocales verdaderas y falsas, bandas ariepligóticas (desde aritenpides-epiglotis).

• Se evalúa movimiento de las cuerdas y si hay lesiones. Todo paciente debería someterse a este examen y con mayor razón si su motivo de consulta es ronquera, dolor o masa en cuello.

• Glándulas salivares examinar visual y manual: parótidas, submaxilares y submentoniana

• Examen neurológico de nervios craneales porque paciente puede venir con parálisis de algún tipo en nervio craneal.

OROFARINGE

Clasificación TNM Orofaringe

Tipos de cirugía radical de cuello

• 3 estructuras importantes en su clasificación: Músculo Esternocleidomastoideo, Vena Yugular Interna, y Nervio Accesorio Espinal (XI). De ellos el que más nos preocupa es el nervio accesorio espinal porque inerva al trapecio. Una de las peores complicaciones de la radical del cuello es la atrofia del trapecio, con gran dolor e imposibilidad de levantar los brazos. Los otros dan solo secuelas cosméticas.

  • La disección de una solo VYI no conlleva ningún problema 􀀀 la circulación venosa es desviada hacia el lado contralateral. Si sacrificas ambas entonces tendrá cara hinchada, edematosa y azulada.

• Disección Radical de Cuello Standard: se sacrifica Músculo SCM, Vena Yugular Interna, y Nervio Accesorio, Espinal, y Ganglios I-V niveles. Es la disección más común. No involucra remover mandíbula por lo que no es tan deformante como los “commando procedures” que incluye remoción de mandíbula, piso de boca,ect.

• Disección Radical Modificada de Cuello – se preservan las 3 estructuras pero linfadenectomía es igual: I – V Niveles. Más difícil y pueden quedar ganglios que no vemos. Se usa más en Ca de tiroides

• Disección selectiva de Cuello – resección de niveles limitados de ganglios i.e. Suprahomoioideos i.e. I-III

Ca de orofaringe

• Incluye labio, mucosa bucal, piso de boca, paladar, faringe.

• Lengua cáncer comúnmente en bordes laterales 2/3 anteriores PERO base de lengua es Hipofaringe.

• Mucosa BUCAL toxicidad común: tabaco masticado.

• Tumores de paladar más comunes son Adeno CA de glándulas salivares menores. Panamá poco común. OJO no confundir con torus palatino (ver imagen a la derecha). Este consiste en una masa en el paladar duro desde nacimiento. El torus clínicamente no tiene significancia excepto para la colocación de prótesis.

• Epidemia de CA Escamoso en pacientes no fumadores y más jóvenes por HPV. Cuando está asociado a HPV tienen mejor pronóstico (P16 +) pero su tratamiento debe ser igualmente agresivo. Mucho más agresivo si relacionado a tabaco u alcohol.

• CA de lengua es el más común (37%). Descartado que sea por trauma crónico, asociación más común es a tabaco fumado

Tratamiento de CA de orofaringe

• Etapas tempranas (I y II)􀀀 escisión amplia quirúrgica con márgenes negativos. No hay que darle quimio y/o radioterapia.

• Disecciones de cuello solo con ganglios metastásicos palpables, y en pacientes con primario de alto riesgo de metástasis que no han respondido a Qtx (profiláctica). OJO la mayoría son disecciones terapéuticasmás que profilácticas

• Etapas avanzadas (III Y IV): la mayoría a neoadyuvancia con protocolo de inducción y/o

• quimioradioterapia i.e. protocolo TAX 324, o 5 FU/cisplatino. Si queda remanente tumoral entonces hacemos cirugía.

Protocolo de NEOADYUVANCIA

• Tradicional es 5 FU / cisplatino. Droga principal cisplatino.

• Ahora más el TAX 324 que utiliza 3 ciclos (3 meses) de inducción con PTF (cisplatino, Taxol, 5FU) seguido de quimioradioterapia: Carboplatino-R.T. Agresivo, debe ser paciente en buenas condiciones.

• TAX 324 más efectivo con 33% respuesta completa versus 19% en 5FU / Cisplatino.

• Si la respuesta al PTF es buena 􀀀 se opera y se deja Ia R.T. para adyuvante postcirugia. Si respuesta es completa se da quimioradioterapia, obviando Ia cirugía.

CA DE LARINGE

• La Laringe se subdivide en:

  • Supraglotis — Epiglotis a los ventrículos laríngeos — incluye epiglotis, aritenoides bandas aritenoideas, cuerdas falsas y hasta ventrículos laríngeos.

  • Glotis — cuerdas vocales verdaderas

  • Subglotis — desde cuerdas vocales verdaderas, hasta cartílago cricoides.

TNM de Cáncer de Laringe (supraglotis y glotis)

TRATAMIENTO DE CA DE LARINGE

• El fin es cura del CA con preservación de la función Laringe.

• Etapas tempranas: Ti, T2- Cirugía parcial o Radioterapia (La radioterapia Radioterapia con Acelerador Lineal: 7OGy con Intensidad modulada (IMRT). Preferimos radioterapia. Cirugía produce más disfunción con Laringectomias verticales u horizontales.

CA DE NASOFARINGE e HIPOFARINGE

• Casi todas presentan en etapas avanzadas (III o mas)

• CA de NASOFARINGE común en China y Exposición a EBV: Cápside viral sirve de marcador.

• Si por ejemplo nos viene un paciente asiático con ganglios cervicales posteriores sospechosos debemos hacer una endoscopía inmediata

• TRATAMIENTO es Quimioterapia de inducción más Quimioradioterapia al primario y ambos cuellos (i.e. TAX 324), POR altísima probabilidad de metástasis.

• Sobrevida peor que otros sitios: alrededor de 40%

CA DE SENOS PARANASALES

• Senos maxilares, frontales etmoidales, y esfenoidales.

• Síntomas comunes: obstrucción, otitis, dolor, sinusitis y epitaxis.

• Necesita PET-Cr o Cr para descartar invasión a base de Cráneo, Cerebro, u Orbita.

• Recordar que techo del maxilar es piso orbita, por lo que en maxilectomía puede necesitarse exenteración orbitaria para lograr márgenes negativos.

CA de GLANDULAS SALIVARES

• Mayores: Parótidas, submaxilares y sublinguales. A medida que su tamaño baja la posibilidad de ser Maligno aumenta: 20%-50%-80%.

• Parótida — presenta la mayor diversidad de histologías que otros sitios.

• Parótida se divide por el nervio facial (VII), entre lobulos: superficial y profundo

• 90% de los tumores de glándula salivar son de Parótida y de estos 80% son benignos.

  • Adenoma Pleomorfico (Tumor Mixto benigno)

  • Tumor de Warthins ( hombres, bilateralidad y fumadores)

  • Oncocitomas. TODOS BENIGNOS.

• Benignos solo necesitan Parotidectomía adecuada, usualmente subtotal.

PAROTIDECTOMIA

• Cualquier nódulo preauricular es tumor de parótida hasta que se descarte.

• Primer paso siempre en parotidectomía es identificar el tronco del facial y disecarlo preservando sus ramas ocular (si hay daño el paciente no puede abrir el ojo) y cervicomandibular — Ramus mandibularis al labio inferior (si hay daño, hay labio caído con risa asimétrica)

• Tronco del facial 1 cm debajo del canal auditor óseo y 1 cm profundo al “tip" del mastoide. Con estos landmarks se va preservando con mucho cuidado en todo su

• recorrido. Una de las claves es agregar mucha agua porque eso blanquea el nervio facial y se ve con mayor posibilidad.

Cáncer de Esófago

Generalidades

• Cáncer muy agresivo con sobrevida 19%

• Tipos histológicos (2): Adeno Carcinoma y Ca escamoso.

• El escamoso sigue más común en negros, adenocarcinoma más común en blancos

• Factores de riesgo para Adeno CA son GERD, esófago Barret, obesidad; ocurre en esófago distal y unión GE.

• Riesgo para escamoso: Tabaco, alcohol y HPV. Y se presenta en esófago superior.

• Incidencia de Adenocarcinoma ha aumentado epidémicamente (463%) y mayor en hombres 3:1, sobre todo hombres obesos.

Otros factores de riesgo para cáncer de esófago:

Consumo de Nitratos. Enlatados, salchichas. Son consideradas carcinógenos clase I.

• Dieta alta en calorías y grasa baja en frutas

• Síndrome de Plummer Vinson. Mujeres con anemia y anillo esofágica􀃆predispone a cáncer epidermoide

• Quemaduras causticas. Toda quemadura en piel o esófago es carcinógeno

• Previa radiación al área. Ej linfoma, Ca de mama previo.

Anatomía Esofágica

• Es el único órgano gastrointestinal que NO tiene serosa, por lo que se hace mucho más propenso a que tumores esofágicos invadan la pared y el resto de las estructuras continuas.

Sistema TNM

Patogénesis de Cáncer de Esófago

• El Esófago NO tiene serosa, por lo que tumores invaden órganos contiguos sin barrera.

• CA Escamoso: Esofagitis crónica por tabaco y alcohol, HPV – aumenta reproducción celular de displasia

• CA en situ e invasor

• Adeno Carcinoma – GERD crónico causa Esófago de Barret – epitelio columnar􀃆 displasia e invasivilidad o los pacientes con esófago de Barret son seguidos estrechamente con biopsias repetidas. Cuando la biopsia muestra displasia severa =carcinoma in situ de esófago.

Evaluación Diagnóstica

• Históricamente serie EGD

• Hoy: Esófago-gastroscopia flexible y Biopsias GOLD STANDARD. Nos sirve para determinar grado de displasia

• Endoscopia se sigue con ultrasonido endoscópico (EUS) para determinar profundidad de invasión (T stage) y N-stage para estadiamiento.

• CAT S y /o PET–CT para estadiaje y buscar enfermedad a distancia

• CAT 􀃆Visualización Anatómica

• PET-CT Visualización de Actividad metabólica local y sistémica. Se mide en SUV (Standardized uptake values). SUV>5 patológico

Tratamiento superficial (sin esofagectomía)

• CA en situ a T1a (hasta muscularis propia)

• Endoscopic mucosal resection (EMR) inyección en submucosa elevando la lesión de la muscularis para resección con márgenes adecuados. Es la más común y se prefiere porque genera pieza histológica que puede ser enviada a patología.

Tratamiento Quirúrgico

• Esofagectomía sola para estadios tempranos, sin ganglios +

• Neoadyuvancia con quimio o quimioradioterapia para ≥T2 o N+

Tipo de cirugía varía:

1. Esofagectomia transhiatal. Se realiza a través del hiato diafragmático. El cirujano se encuentra en cavidad abdominal y luego su mano diseca casi a ciegas la parte posterior del esófago a través del hiato diafragmático. La otra mano se introduce vía cervical y debe disecar la parte anterior del esófago hasta encontrarse ambas manos. Finalmente se lleva estomago a cuello y se realiza anastomosis.

1) Desventaja oncológica porque la resección de ganglios es casi a ciegas y no estamos

seguros si removemos todos los paquetes ganglionares juntos. Sin embargo en cuento a

efectividad no hay diferencia estadística entre este y el IVOR-LEWIS

2) Ventaja porque se evita toracotomía y menos morbilidad postoperatoria. Si hay leak

además el escape sería en cuello y no en tórax.

Requisitos de tratamiento

• Canceres de esófago cervical-Quimioradioterapia no cirugía.

  • Antes se le daba cirugía pero paciente quedaba con traqueostomía y muy limitados funcionalmente por lo que ya no se hace.

• Remover mínimo 15 ganglios 􀃆si menos entonces mal estadiado y la cirugía fue inadecuada. Si se da el caso entonces el paciente debe ir a adyuvancia con quimioterapia.

• Márgenes de resección: 5 cms longitudinal y radial 2 cms

• Tumores distales remover todos ganglios de estómago proximal y celiacos.

• Margen gástrico bajo puede necesitar reconstrucción con colon, en caso de resecciones extensas de esófago que se imposibilite anastomosis

• Yeyunostomia para alimentación tipo Whitsell para post SOP 3-4 sem antes de dieta. El Dr. Solo lo hace si la anastomosis quedó débil.

Morbimortalidad del tratamiento

• Debe hacerla cirujanos de experiencia. “Ninguna cirugía cuya mortalidad sea mayor que su curabilidad debe hacerse”. Siempre preguntarse antes de cirugías grandes

• Esofagectomia laparoscópica solo bajo protocolo

• Procedimiento Ivor-Lewis es la más radical pero asegura mejor linfadenectomía y es el “Gold Standard” con quien comparar las otras.

• Sobrevida parece ser igual para las 3 tipos

• Radioterapia para Ca de Esófago

• Se usa en casos no resecables como paliativo

• 􀁸 Uso para esterilizar enfermedad microscópica post esofagectomía y evitar recurrencias. Si ya recibió radioterapia como parte de neoadyuvancia entonces no se realiza.

• Uso como parte de tratamiento neoadyuvante.

Tratamiento indicado actualizado de neoadyuvancia

• Neoadyuvancia con QRT usando 50.4 Gy + 5FU o Taxol seguida de cirugía 6 semanas después. Recordar no operar antes de las 6 semanas por riesgo de potenciales complicaciones.

• Neoadyuvancia con solo QT(MRC 5FU/Cisplatin x2)

• MAGIC Protocol (Medical research council gastric infusional QT)􀃆 Neoadyuvancia con solo QT:

  • ECF(epirubicin,cisplatin,5FU) 3 meses (3 ciclos) pre y 3 meses postSOP(3 ciclos). No hay radioterapia. Por ahora neoadyuvancia más aceptada

  • Ambos significativa mejoría de sobrevida

Enfermedad Metastásica

• Hacerle Her2-neu al tumor

• Posible uso con QT(es + en 22% de pacientes). Her-2 es un oncogen medible relacionado con Ca de esófago y estómago. SI el resultado es + se añade trastuzumab (Herceptin) a la quimioterapia

• FOLFOX6: leucovorina cálcica (ácido folínico), 5 FU, oxaliplatino

• FOLFIRI: leucovorina, 5FU, irinotecan