Vesícula y Vías Biliares por el Dr. Pérez

Dentro de la vesícula y la vía biliar son frecuentes las variaciones anatómicas.

Vesícula biliar

• Capacidad de 30-50ml, >300ml cuando se obstruye.

• Cuatro áreas anatómicas: fondo, cuerpo, infundíbulo (Hartmans pouch) y cuello. Recubierta por un epitelio columnar alto.

• Irrigada por la arteria cística: En más del 90% de los casos nace de la arteria hepática derecha. Puede surgir de las arterias hepática izquierda, hepática común, gastroduodenal o mesentérica superior. Se encuentra en el triángulo de Calot: zona unida por el conducto cístico, el conducto hepático común y el borde hepático. Contiene: A. cística, hepática derecha, ganglio de Calot.

Vías biliares extrahepáticas

• Conductos hepáticos derecho e izquierdo. Conducto hepático común.Conducto cístico.

• Conducto colédoco (CC): -7 y 11cm de longitud y 5-10mm de anchura.

• Irrigación de sangre desde la arteria gastroduodenal y la arteria hepática derecha.

• Discurre en el ligamento hepatoduodenal, a la derecha de la arteria hepática y anterior a la vena porta.

• Se une al duodeno en la ampolla de Vater (rodeado por el esfínter de Oddi), 10cm distal al píloro.

Bilis

• Sales biliares, fosfolípidos (lecitina), colesterol, bilirrubina. La bilis que contiene un exceso de colesterol en relación con las sales biliares y la lecitina predispone a la formación de litiasis biliar.

• Necesaria para digestión y absorción de lípidos- Rol en la homeostasis del colesterol corporal, secreción de IgA.

• Se concentra más en periodo de ayuno.

• Producción y excreción regulada por secretina, CCK.Al ingerir grasas se activan enzimas pancreáticas (colecistoquinina) y se produce contracción de la vesícula y dilatación del esfínter.

Estudios de imagen

1.USG: primer examen en sospecha de colelitiasis. También detecta masas y quistes.

2.Colangiograma: El colangiograma intravenoso o IVC es un procedimiento radiológico que se usa primariamente para buscar ductos biliares largos en el hígado y los ductos biliares fuera de ellos. El procedimiento puede utilizarse para localizar cálculos en los ductos biliares.

3. HIDA: El Scan inminodiacético hepatobiliar es un scan con un radionucleótido en donde el tecnesio-99 llamado inmino-acético que es inyectado intravenosamente a los hepatocitos. Una vesícula biliar es visualizado en una hora. Posee sensibilidad por colecistitis aguda (acalculosa)

4. CT: Utilizado para lesiones hepáticas y para visualizar nódulos linfáticos. No muy putil para visualizar el árbol biliar.

5. Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography (ERCP): Envuelve un pasaje del endoscopío al duodeno, introduciendo el cateter en la ampolla de vater, y se inyecta un medio de contraste al conducto biliar común o al ducto pancreático. Se es necesario sedación. Puede ser diagnóstico para cáncer pancreático o colangiocarcinoma, y terapéutico (remover cálculos o una obstrucción).

6.ColangioRMN

Colelitiasis: cálculos en la vesícula

Epidemiología

• Mujeres >hombres (30-40 años)

• multiparidad

• obesidad, diabetes mellitus ,pérdida rápida de peso.

• cirrosis, pancreatitis

• estados hemolíticos crónicos

• malabsorción, enfermedad inflamatoria intestinal

• algunos factores raciales o genéticos (nativosamericanos).

• fármacos: estrógenos exógenos, clofibrato, octreótido,ceftriaxona.

Etiología: La bilis que contiene un exceso de colesterol en relación con las sales biliares y la

lecitina predispone a la formación de litiasis biliar. Hipomotilidad de la vesícula.

Tipos de litiasis biliar

1. Mixto: 75%: Más frecuente, múltiple, predomina el colesterol: 70% del contenido. El 15-20% puede terminar calcificando y, en consecuencia, se vuelven radiopacos.

2. Pigmentado: 15%: se deben a precipitación de bilirrubina. El 50% son radiopacos.

• Pigmento negro: cirrosis, estados hemofílicos crónicos.

• Pigmento marrón: infección biliar.

3. Colesterol puro: 10%: solitarios, grandes (>2,5cm) y redondeados. Normalmente no se calcifican.

Síntomas

El 80% de las litiasis biliares son asintomáticas → piedras incidental en USG en embarazadas. Cuando producen síntomas: El número de cálculos no es proporcional a los síntomas.

Colecistitis litiásica aguda

Etiología

• 95% calculosa debido a inflamación de la vesícula secundaria a obstrucción prolongada por cálculo.

  • Positivo: más Escherichia coli, Klebsiella, Enterococcus y Enterobacter

• 5% acalculosa en pacientes de UCI, sepsis, quemaduras, traumas.

Síntomas

• dolor constante e intenso en el CSD o epigastrio que puede irradiar a la región infraescapular.

• Anorexia, nausea, vómitos más frecuentes que en cólico biliar.

• Exploración física:

  • Dolor a la palpación CSD, signos de irritación peritoneal focal. -Signo de murphy

  • Fiebre

  • Infrecuente: vesícula biliar palpable.

Coledocolitiasis

• Es la ocupación total o parcial del CC por cálculos. La presencia de un cálculo no es sine quanon de obstrucción. No se presentan signos ni datos de inflamación.

• La mayoría de los cálculos del CC vienen de la vesícula

• Las litiasis primarias se asocian a obstrucción parcial.

Síntomas

• Ictericia por aumento de la bilirrubina directa, acolia, coleira y prúrito.

• Puede producir dolor cuando está ocluido.

Diagnóstico

• Laboratorios

• Aumenta la billirrubina (predominio de la directa), FA, 5-nucleotidasa en suero es característico.

• Aumenta la amilasa y lipasa con pancreatitis biliar concomitante (conductos en común).

• USG: no es útil para detectar cálculos en el CC. Pero si para detectar dilatación de conductos intra/extrahepáticos, cálculos vesícula.

• CPRE: diagnóstica y tratamiento. Complicaciones: hemorragia, pancreatitis, perforación, colangitis.

• Complicaciones: pancreatitis(más grave), colangitis, estenosis biliar benigna tardía y cirrosis biliar.

Colangitis

• Infección e inflamación ascendente de la vía biliar por obstrucción parcial o completa de la vía biliar comúnmente por coledocolitiasis que da lugar a estasis biliar en presencia de bacterias: +E.coli, Klebsiella, Pseudomona, Proteus, Enterococos, Streptococcos. Anaerobios: Bacteroides y clostridium.

• Otras causas: neoplasia, estenosis, infecciones parasitarias y malformaciones congénitas.

Síntomas

• Triada de Charcot: fiebre + dolor CSD + ictericia.

• Pentada de Reynolds: TC + alteración del estado mental + hipotensión

Tratamiento

La colangitis es un cuadro urgente con gran deterioro del paciente.

Manejo inicial

• Hidratación

• Reposición electrolítica.

• Monitorización cardio-ventilatoria

• AB de amplio espectro: ampicilina/sulbactam, piperacilina/tazobactam, cefalosporina de 3ra o 4ta, quinolonas, carbapenémicos.

• Analgésicos

• Corrección de alteraciones decoagulación

Síndrome de Mirizzi

• 1% colelitiasis

• Cálculo impactado en el cuello de la vesícula biliar o en conducto cístico comprime el conducto hepático común → obstrucción de vías biliares e ictericia.

  • Tipo I: compresión del conducto hepático por un cálculo grande: la inflamación puede originar estenosis del conducto hepático.

  • Tipo II: fístula colecistocoledociana por erosión del cálculo hacia el conducto hepático.

Pólipos

• Frecuentes y gran mayoría malignos: adenoma, pseudotumores (hiperplasia adenomatosa), pólipo inflamatorio, pólipo de colesterol, adenocarcinoma.

• Indicaciones quirúrgicas:

  • >6mm → riesgo de adenocarcinoma.

  • dolor por su localización cuello.

  • Seguimiento con USG 1año-6m si es asintomático y menor de 6mm.

Quiste del colédoco

• Dilatación quística del árbol biliar puede ser intrahepático o extrahepático.

• Más común en niños, sexo femenino, asiáticos.

• Clasificación de TODANI: referencia anatómica de los quistes del colédoco. La más frecuente es 1a o 1c.

• Sintomas: similar a coledocolitiasis. Síntoma principal es el dolor y ocasionalmente ictericia. A nivel pediátrico: palpación de masa.

• Diagnóstico: por USG.

Neoplasias

• Según su localización:

• Colangiocarcinoma intrahepático o extrahepático

• Tumor de Klartskin: bifurcación del hilio hepático.

• Neoplasia de papila.

• Cuadro clínico:

• Obstrucción biliar sin cálculo: ictericia, dolor, coluria, prurito, acolia asociado a pérdida de peso + deterioro del estado general

• elevación importante de bilirrubinas

• Marcador tumoral: CA19-9.